初始单药还是联合治疗？高血压药物治疗的策略选择

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高血压的药物治疗，从单药开始还是直接联合用药？这个问题在临床上经常被问起。有些医生习惯一步一步来，先单药，效果不够再加；有些则倾向于一开始就上联合治疗，认为这样更有效。本文根据2025 ACC/AHA指南和2024中国指南进行梳理，欢迎批评指正。

图1 高血压初始治疗决策流程

何时选择初始联合治疗？

对于2级高血压患者（收缩压≥140 mmHg且舒张压≥90 mmHg），指南明确推荐初始即采用联合治疗。这个推荐基于B-R级证据，意味着有高质量的随机对照试验支持。为什么要这样？因为这类患者的血压距离目标值较远，单靠一种药物很难达标，而且延迟达标会增加心血管风险。

更重要的是，指南建议使用两种不同类别的一线药物，理想情况下采用单片复方制剂（SPC）。这种策略的优势很明显：血压控制更快、更稳定，患者的依从性也更好。研究显示，使用SPC的患者比使用自由联合（两种药物分开服用）的患者心血管事件和全因死亡率更低。这不仅仅是血压数值的问题，而是实实在在地改善了预后。

单片复方制剂的种类很多。常用的组合包括ACE抑制剂或ARB联合噻嗪类利尿剂，以及ACE抑制剂或ARB联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂。比如缬沙坦/氨氯地平、奥美沙坦/氨氯地平等都是临床常用的选择。对于需要更强效治疗的患者，还有三联复方制剂，如奥美沙坦/氨氯地平/氢氯噻嗪。这些固定组合经过大量临床试验验证，安全性和有效性都有保障。

笔者提示： 单片复方制剂确实是提高依从性的好办法。实际工作中，很多患者在服用两种以上药物时容易漏服或搞错剂量。SPC把两种药放在一片里，减少了服药负担，患者更容易坚持。特别是在基层医疗机构，这种简化方案对老年患者尤其有帮助。

图2 单片复方制剂常用组合及优势

何时可以考虑初始单药治疗？

对于1级高血压患者（收缩压130-139 mmHg，舒张压80-89 mmHg），初始单药治疗是合理的选择。这类患者的血压升高程度相对较轻，从一种药物开始，通过剂量滴定和逐步加药，通常也能达到目标血压。这种阶梯式治疗策略在低风险患者中仍然适用。

不过需要强调的是，即使是1级高血压，如果患者属于高危人群，也应该考虑初始联合治疗。指南特别提到了非西班牙裔黑人和10年心血管风险大于7.5%的患者，这些人群从早期联合治疗中获益更明显。这提醒我们，血压数值只是决策的一部分，整体风险评估同样重要。

药物联用的禁忌与注意事项

指南明确指出了一些不应该使用的药物组合。最重要的是：绝对不要同时使用ACE抑制剂、ARB和直接肾素抑制剂。这种"三重阻断"不仅没有额外获益，反而会增加心血管事件、肾功能损害和高钾血症的风险。多个高质量的随机对照试验，如ONTARGET研究和ALTITUDE研究，都已经证实了这一点。

此外，同一类药物也不应该联合使用。比如两种ACE抑制剂，或两种钙通道阻滞剂，这样做不会增强疗效，反而可能增加不良反应。但也有例外情况：噻嗪类利尿剂可以和保钾利尿剂合用，这种组合能够平衡电解质，减少低钾血症的发生。

笔者提示： 临床上最常见的错误组合是ACEi和ARB联用。有些医生认为这样"双管齐下"效果更好，其实这是一个误区。两者的作用机制重叠，联合使用只会增加副作用风险。如果一种RAS抑制剂效果不好，应该换另一类降压药（如CCB或利尿剂），而不是叠加同类药物。

图3 药物联用禁忌与推荐组合

联合治疗的药理优势

从药理学角度看，合理的联合用药有独特的优势。不同机制的药物可以产生协同降压效应。比如，RAS抑制剂（ACEi或ARB）与噻嗪类利尿剂联用，前者可能升高血钾，后者可能导致低钾，两者相互抵消，电解质更稳定。

再比如，二氢吡啶类钙通道阻滞剂与RAS抑制剂联用，不仅可以增强降压效果，还能减轻钙通道阻滞剂常见的踝部水肿副作用。这种"1+1>2"的效应，是单药加量难以达到的。当一种药物用到中等剂量后，再增加剂量往往降压效果增加有限，副作用却明显增多；而换一种机制的药物，则能实现更好的血压控制。

老年患者的特殊考虑

对于老年患者，特别是体弱或有多重合并症的人群，初始治疗需要更加谨慎。虽然联合治疗在大部分情况下是推荐的，但在老年人中要注意低血压和体位性低血压的风险。建议从较低剂量开始，缓慢滴定，密切监测。

另外，老年人往往服用多种药物，药物相互作用需要特别关注。比如维拉帕米和地尔硫卓是CYP3A4的底物和抑制剂，可能影响其他通过该途径代谢的药物。在选择联合方案时，这些细节都不容忽视。

笔者提示： 老年患者的血压控制目标可以适当个体化。虽然指南推荐<130/80 mmHg，但对于80岁以上、体弱或有多种合并症的患者，过于激进的降压可能带来跌倒等风险。和患者及家属充分沟通，根据具体情况设定合理的目标，有时候比rigid地追求数字更重要。

总结

初始单药治疗还是联合治疗，没有绝对的对错，关键是看患者的情况。2级高血压和高危患者，直接启动联合治疗是更好的选择，优选单片复方制剂；1级高血压和低危患者，可以从单药开始，逐步调整。无论哪种方案，都要避免不合理的药物组合，特别是ACEi和ARB的联用。高血压治疗的目标不仅是把血压降下来，更是要安全、持久地降下来，减少心血管事件。选择合适的治疗策略，是实现这一目标的第一步。

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作者：张臻

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