CIN3，不属于原位癌为由拒赔重疾险，君审律所在河北法院成功获赔

当一份重大疾病保险合同将“原位癌”列为轻症保障范围，却对被保险人确诊的“CIN3”以“不属于原位癌”为由拒赔时，病理报告的措辞与保险条款的博弈便成为案件的关键。君审律所在河北省沧州市代理的一起案件中，成功帮助一位宫颈CIN3患者推翻保险公司的拒赔决定，不仅获赔轻症保险金3.6万元，还争取到后续保费豁免。

案件背景：确诊CIN3后的理赔困境

2021年，沧州市民李女士（化名）为自己投保了一份附带轻症保障的重大疾病保险，轻症赔付比例为12%（即3.6万元），且包含轻症豁免后续保费的条款。2024年，李女士在常规妇科检查中发现宫颈异常，经活检病理诊断为“宫颈高级别鳞状上皮内瘤变（CIN3级）”，并接受了宫颈锥切手术治疗。

当李女士向保险公司申请轻症理赔时，却收到了拒赔通知书。保险公司的理由是：根据合同条款，轻症中的“原位癌”需满足特定条件，而CIN3在医学分类上属于“癌前病变”，并非严格意义上的“原位癌”，因此“不属于保险责任”。

争议焦点：CIN3是否应被认定为原位癌？

本案的核心争议在于：CIN3作为宫颈高级别病变，在保险合同未明确排除的情况下，是否应被认定为原位癌并获得轻症理赔？

保险公司的立场：保险公司坚持医学上的严格分类，认为CIN3属于“高级别上皮内瘤变”，尚未突破基底膜，不属于真正意义上的“原位癌”。合同条款未明确将其纳入保障范围，因此不予赔付。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从医学与法律两个维度展开了深入论证：

1. 医学上的实质等同性：我们向法庭提交了《世界卫生组织妇科肿瘤分类》等权威医学文献，并咨询了妇科肿瘤专家。专家指出，CIN3与宫颈原位癌在临床处理上具有高度一致性——均需手术切除，且具有潜在恶性生物学行为。在临床实践中，CIN3常被作为原位癌进行管理和治疗。
2. 不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险合同未明确将CIN3排除在“原位癌”之外，当医学分类存在争议时，应作有利于被保险人的解释。
3. 提示说明义务未履行：我们审查投保材料后发现，保险合同在“原位癌”定义中并未明确列出CIN3是否属于保障范围，投保过程中也无人向李女士解释这一模糊地带可能带来的理赔风险。根据《保险法》第十七条，对于此类可能产生歧义的条款，保险公司应履行明确说明义务。
4. 治疗方式的实质符合：李女士已接受宫颈锥切手术治疗，这符合保险合同对原位癌通常要求的“需手术治疗”的条件。保险公司以病理分类为由拒赔，忽视了对患者实际治疗需求的保障。

法院审理与判决

沧州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险合同对“原位癌”的定义未明确排除CIN3，而CIN3在临床实践中与宫颈原位癌具有实质等同性。根据《保险法》第三十条的不利解释原则，对合同条款有争议时应作有利于被保险人的解释。

法院同时指出，李女士已接受宫颈锥切手术治疗，符合保险合同对原位癌的治疗要求，保险公司以病理分类为由拒赔，缺乏充分依据。

最终，法院判决保险公司向李女士支付轻症保险金3.6万元，并豁免后续全部保费（合计豁免金额视剩余缴费年限而定，通常为数万元）。