投保10万术后遭拒赔 法院判和谐健康保险赔付4万元

信网·信号新闻2月25日讯　诸城市民范先生投保了和谐健康保险股份有限公司（以下简称“和谐健康保险”）终身护理险并已缴费10万元，其在接受冠脉搭桥手术后生活无法自理，符合理赔条件却被和谐健康保险以未告知糖尿病史为由拒赔。家属诉至法院后，山东省诸城市人民法院作出一审判决，认定保险公司拒赔理由不成立，判令其向范先生家属支付4万元护理金。 2月25日，信号新闻从和谐健康保险了解到，该司不服一审判决提起上诉后，二审法院驳回上诉，目前该司已履行判决。

心脏手术后申请“护理金”遭拒 和谐健康保险：投保时没说有糖尿病

2023年1月，范先生在诸城市一家银行办理业务时，被推荐购买了一款“终身护理保险”，并现场签订了电子保单。当日下午，他接受了保险公司的电子回访，回访内容由其本人填写并签字确认。

据了解，这款保险保险期限为终身，每年缴费5万元，需连缴3年。合同约定，若被保险人因意外或其他原因陷入“生活不能自理”状态，且该状态持续超过90天，保险公司将一次性支付护理金。护理金计算标准为“已缴保费×140%”。合同对“生活不能自理”的约定为，无法独立完成走路、吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、移动身体这6件事中的3件及以上。

2023年12月3日范先生住院进行冠脉搭桥手术，于2023年12月26日出院，出院时处于浅昏迷状态。因满足上述保险的理赔条件，家属向和谐健康保险申请理赔。2024年6月13日，保险公司出具“拒赔通知”，以“范先生投保时未如实告知病史”为由拒绝赔付，并终止了保险合同，仅同意退回已收取的10万元保费。

2024年7月8日，范先生因心力衰竭不幸去世。此后，范先生的妻子与女儿多次与保险公司沟通无果后，将和谐健康保险诉至诸城市人民法院，请求判令保险公司支付4万元护理金，并承担本案全部诉讼费用。

庭审中，和谐健康保险辩称，经核查，范先生早在2018年8月就因糖尿病住院，被诊断为“糖尿病不伴有并发症”，但范先生投保时并未将此事如实告知。并且投保时保险公司已就免除自身责任的条款，向范先生作出了充分提示，且投保当日的电子回访由其本人签字确认，和谐健康保险已尽到提醒义务，因此不应承担赔付责任。

法院判决：糖尿病不足以影响承保决策

法院在审理中查明，范先生在投保时确未如实告知自己曾确诊糖尿病的情况；但法院认为，具体到本案，其行为并不能构成保险公司拒赔的充分理由。法院在一审判决中援引了《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定——投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。法院以此解读本案称，范先生患病、去世的原因是冠状动脉疾病，与2018年确诊的糖尿病无直接关联性；且糖尿病属于慢性病，与涉案护理保险的承保风险关联性极弱，不足以影响保险公司当初的承保决策。另外，范先生已足额缴纳2年保费共计10万元，案涉保险合同至原告起诉时已经超过2年，按照上述法律规定，保险公司不得解除合同。

保险公司被判按约定支付护理金

法院又查明，范先生出院后持续半年多处于浅昏迷状态，无法独立完成走路、吃饭等任何一项日常生活活动，完全符合保险合同约定的“生活不能自理”，且其昏迷状态持续时间远超合同要求的90天观察期，满足护理金给付条件。

按照合同约定的“已缴纳保费×140%”的赔付标准，范先生已缴10万元，因此护理金本应为14万元。扣除保险公司已退回的10万元保费，其仍需向家属支付4万元。

2月11日，信号新闻就此事联系了和谐健康保险股份有限公司，接线人员表示将向上级反映并尽快回复。2月25日，和谐健康保险山东分公司客服回应称，该案一审法院判令公司向客户支付4万元护理金后，公司对判决不服提起了上诉，后二审法院驳回上诉，目前该案已正式结案，公司已履行了判决，将4万元护理金足额支付给了范先生的家属。（郭慧敏 徐基峰）

来源：信网