警惕！1例硬膜外腔误注高浓度氯化钾报道

吴月红 徐青荣 陈祖萍

常州市第一人民医院麻醉科，常州 213003

国际麻醉学与复苏杂志,2026,47(01):51-53 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250320‑01412

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CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料

1.1　病史与麻醉前评估

患者男性，69岁，70kg，美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，择期连续硬膜外麻醉下行左侧腹股沟疝修补术。既往无特殊疾病及手术史。术前气道评估未提示困难气道。术前心率66 次/min、呼吸频率18次/min、无创血压136/82 mmHg（1mmHg=0.133kPa）、脉搏血氧饱和度97%。

1.2　麻醉过程及处理方法

患者入手术室后常规监测无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度，各指标未见明显异常。患者侧卧位抱膝实施硬膜外穿刺，于L2‑L3水平穿刺成功后，置入硬膜外导管。通过导管给予1%利多卡因3ml作为试验剂量。5min后，患者生命体征平稳，双下肢运动正常，无明显不适主诉，排除导管误入血管或蛛网膜下隙，继续给予2%利多卡因5ml，10min内，患者主诉双下肢疼痛及无力，监护显示患者心率106次/min，无创血压上升到200/106mmHg。患者逐渐出现躁动。复核药物发现，住院医师误将10%氯化钾（下文简称为氯化钾）作为利多卡因注入患者硬膜外腔。上级医师立即静脉给予艾司洛尔30mg及咪达唑仑3mg控制患者症状。同时使用0.9%氯化钠溶液通过硬膜外导管进行了10个循环的硬膜外腔灌洗。每个循环给予20ml 0.9%氯化钠溶液，给药时间约1min，后再缓慢抽回。当硬膜外腔有足够多液体时等量回抽就变得容易。尽快静脉给予地塞米松10mg，以预防或减轻可能出现的神经水肿。灌洗开始3个循环时患者出现谵妄、意识障碍和呼吸急促。为了保证充分的通气和氧合，在镇静和镇痛的前提下进行了气管插管和机械通气。机械通气持续1h后，患者血流动力学趋于稳定，停止麻醉维持用药，待意识及自主呼吸恢复，拔除气管导管返回病房。

1.3　转归

5d后患者双下肢运动功能完全恢复，但仍有麻木感。辅以针灸和理疗等中医方法治疗。患者于第11天麻木症状有所好转，予以出院，门诊随访。

2 分析与讨论

2.1　硬膜外腔误注药物的国内外现状

连续硬膜外麻醉广泛应用于临床外科手术中，特别对于心肺功能储备较差预行双下肢及腹部手术的老年患者。此外，硬膜外导管给药亦是一种有效的术中和术后疼痛管理方法。然而，将非目标药物注射到硬膜外腔可能对患者造成严重影响（如截瘫，甚至死亡）。据报道，此类错误在世界范围内并不罕见（如德国、美国、加拿大和英国等），且报道的非目标药物高达50多种（如心血管药物、神经肌肉阻滞药及氯化钾等），其中误注氯化钾的报道占有较大比例。Patel和Dexter的研究显示，截至2021年共有25篇涉及28例椎管内误注氯化钾的病例报道；其中25例患者通过硬膜外途径，3例患者通过蛛网膜下隙途径接受了氯化钾注射；5例发生在手术室内，6例在介入疼痛治疗过程中，17例在病房或重症监护治疗病房；28例患者中22例出现截瘫，11例患者接受了气管插管和机械通气，3例最终死亡；为了减轻损伤，有10例患者接受了灌洗治疗，13例患者应用了静脉类固醇激素。国内报道较少，1995年张朝献报道1例硬膜外腔误注氨茶碱，该病例经硬膜外腔注入局部麻醉药及灌洗治疗，预后良好。

2.2　硬膜外腔误注氯化钾的原因分析

既往报道中指出误注药物的原因包括：混淆稀释性药物的安瓿，主要是将氯化钾误认为生理盐水；硬膜外导管和静脉管路的混淆。本病例中由于安瓿的相似性，住院医师将10%氯化钾误认为利多卡因而注入患者硬膜外腔。

2.3　硬膜外腔误注氯化钾的症状及影响因素

多种因素可能会影响误注药物后临床症状的严重程度，如氯化钾溶液的浓度、总剂量、给药方式以及其他药物的使用，尤其局部麻醉药是需要考虑的重要因素。与Tessler等的报道（剖宫产术后错误地用15%氯化钾溶液10ml稀释舒芬太尼通过硬膜外导管一次性注入硬膜外腔）相比，Shanker等报道的患者（错误地一次性使用15ml 15%氯化钾溶液稀释布比卡因，最终导致患者的氯化钾浓度达到了11.25%）最终死于最高总剂量而不是最高浓度，表明氯化钾的总剂量可能比浓度对于患者预后的影响更有临床意义。然而，对于结局的判断还要考虑个体差异和输注方式的影响。Dias等推测临床症状的产生是由高渗性钾离子刺激细胞膜引起的，自主神经功能紊乱可能与钾离子在硬膜外腔中向头端扩散进而刺激交感神经有关。在硬膜外腔给予氯化钾之前或同时给予局部麻醉药是否影响预后，目前还未发现有相关定论。Lin等认为，提前或同时硬膜外腔给予局部麻醉药会使临床症状复杂化，特别是增加了气管插管的可能性，而Tessler等报道的病例预后较好可能与硬膜外腔使用局部麻醉药有关。本病例患者下肢的疼痛程度不强，可能与氯化钾的总剂量较低、先前注射试验剂量利多卡因及充分的灌洗有关。我们认为患者相对轻微的疼痛症状和良好的预后与注射试验剂量利多卡因有关。综合上述理论及局部麻醉药的作用机制，我们推测局部麻醉药似乎可以减少氯化钾对神经细胞的刺激性，进而缓解临床症状。

2.4　硬膜外腔误注氯化钾的处理方法

硬膜外腔误注氯化钾的治疗方法目前没有统一标准。控制交感神经的高反应性和保证足够的通气和氧合被普遍认为是最基本的治疗方法。静脉注射激素、硬膜外腔注射激素及硬膜外腔灌洗已在多项临床研究中得到应用。然而，硬膜外腔灌洗存在一些不良反应，如感染、药物扩散、神经损伤及硬膜外腔血肿等，因此其作为常规治疗手段存在一定的争议。此外，部分报道也提及了一些其他治疗手段：硬膜外腔注射透明质酸酶有助于分散溶液并降低局部浓度，硬膜外腔注射误用药物的拮抗剂（如纳洛酮和新斯的明）。在本病例中，当发现误注氯化钾后，立即进行了硬膜外腔灌洗，同时静脉给予糖皮质激素治疗，患者临床症状转归迅速且预后较好；因此，我们认为硬膜外腔灌洗洗脱非目标药物在硬膜外腔误注药后具有较大的治疗意义。此外，我们认为通过预给予试验剂量的利多卡因在一定程度上减轻了患者神经刺激症状。然而，需要注意的是，硬膜外腔持续冲洗可能会引起氯化钾的进一步扩散，发展为四肢瘫痪、呼吸衰竭和交感神经多动症。无论采取何种治疗措施，积极的心肺功能支持治疗及适度的镇静、镇痛是必要的。

2.5　预防硬膜外腔误注药物的方法

无论采取何种治疗措施患者最终的转归结局仍具有不确定性。因此，最重要的方法是防止这种误注药物情况的发生。例如，国际标准化组织80369系列标准提供了新的连接器设计，以减少不同导管通路间误接事件的发生；药品和设备应有明确的标签和分类，特别是多名医护人员在场的情况；局部麻醉药的摆放位置尽可能与其他高危药物（如氯化钾）不在相邻区域；每次给药前养成再次核对抽药安瓿的习惯。根据Szasz等的研究显示，需要重视对刚进入临床工作住院医师技术胜任力的培训和考核。

2.6　病例启示

目前，由于药物集采范围的不断扩大，临床工作中常用药物经常出现包装、批次、生产厂家、药物剂量或浓度的变化，使得临床工作者不得不摒弃固有的用药习惯。紧急情况下（如抢救或夜班极度疲劳的情况下），机械记忆往往占主导地位，易出现药物误注的情况，如目前临床正在使用的盐酸消旋山莨菪碱注射液与硝酸甘油注射液、氢化泼尼松注射液与盐酸右美托咪定注射液、盐酸戊乙奎醚注射液与盐酸肾上腺素注射液等的安瓿就比较相似，如果摆放位置较近，容易引起药物误用。此病例报道旨在引起广大同仁对于药物误用的关注，养成良好的用药核对习惯，为临床用药安全敲响警钟。