EHJ期刊2025年度盘点：心律失常的TOP10研究

2026年2月16日，《European Heart Journal》期刊发表了2025心律失常领域年度盘点，对TOP10研究逐一进行了介绍。

原文链接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehag020/8487507

房颤导管消融成功后，是否需要继续口服抗凝治疗？

ALONE-AF和OCEAN两项随机临床试验，共同为“某些消融成功后无复发的房颤患者不需要长期口服抗凝药物（OAC）”这一观点提供了当前最有力的证据。

韩国的ALONE-AF研究[1]纳入房颤消融≥1年、至少1个非性别相关的CHA₂DS₂-VASc风险因素、且无房性心律失常复发的患者，将840位患者随机分为停用和继续直接口服抗凝药（DOAC）两组。在超过两年的随访期内，两组的复合结局（卒中、系统性栓塞和大出血）发生率分别为0.3%与2.2%，该差异几乎完全由继续用药组的大出血事件增加所致，而停用OAC并未增加缺血性卒中。

国际OCEAN研究[2]入组了风险更高、房颤消融≥1年的患者，比较了利伐沙班与阿司匹林的疗效，事件经盲法判定，常规进行脑部MRI检查。结果显示，患者的年卒中发生率极低，利伐沙班组未见进一步降低，反而临床相关出血更多。在该患者群体中，全剂量OAC相比阿司匹林并无净获益。

两项研究都表明，消融≥1年未发生房颤复发的患者绝对血栓栓塞风险极低，继续使用全剂量OAC的边际获益减少，但出血风险持续存在。

研究入组人群以阵发性房颤、中低危CHA₂DS₂-VASc评分，以及可行密集随访和影像检查的中心的患者为主，若将研究结论直接外推至老年、高风险或监测困难的患者群体，仍然受限。

目前的国际指南（ESC、ACC/AHA/HRS）推荐根据CHA₂DS₂-VASc评分，而非消融是否成功，来考虑长期抗凝，并建议在消融术后至少2-3个月使用OAC。现有数据并不足以完全推翻此建议，但就中低危患者而言，或可以消融成功为前提考虑是否继续抗凝治疗。

结合生活方式干预改善预后

ARREST-AF RCT和POP-AF两项随机试验表明，结构化、多维度的生活方式及风险因素管理可显著改善房颤患者的预后，尤其在导管消融治疗领域。这些证据或可推动生活方式干预成为指南导向的房颤治疗支柱。

ARREST-AF RCT试验[3]将房颤患者随机分配至综合性生活方式与风险因素管理组或常规照护组。干预措施以结构化、多学科团队协作的形式进行，包括减重、血压与血糖控制、睡眠呼吸暂停管理、戒烟限酒、运动处方及行为咨询。

与常规照护相比，强化生活方式干预组显著改善患者的心肺功能，降低体重和血压，并转化为更低的房颤症状负担和更优的生活质量。更重要的是，包括房颤负荷、需再次接受节律控制干预在内的多种心律失常相关结局均得到积极改善，这进一步证实了早期观察性研究ARREST-AF和LEGACY的发现。

POP-AF试验[4]是一项前瞻性、由护士主导的综合性生活方式干预项目。针对有症状的阵发性/持续性房颤、至少存在一项可改变风险因素、并计划首次接受肺静脉隔离治疗的患者，在消融手术前后，通过个体化方案管理体重、体力活动、血压、血脂、血糖和睡眠质量并密切随访。

首次消融术后12个月，接受综合性生活方式干预患者的再次消融和电复律发生率降低约一半，减重幅度为轻度（约减少基线体重的5.5%）。所以驱动临床获益的是多维度风险因素的协同优化，而不仅仅是减重本身，且这种护士主导模式在常规临床实践中是可行的。

当前的ESC和ACC/AHA/HRS房颤指南支持生活方式干预，但主要将其列为II级推荐，且缺乏详细的实施标准。这些随机试验数据为将生活方式及风险因素管理升级为房颤管理的I级推荐提供了依据，尤其是在消融手术前后。

经静脉心房活检的组织分析

心房活检逐渐成为房颤患者心房心肌病表型分析的重要工具。

一项最新研究[5]对接受房颤消融术的患者进行了右心房活检，探讨组织学结果、电解剖检测和性别的关联。活检量化了纤维化与心肌细胞变性程度，这些指标与心房低电压区及结构性重构进展相关。

研究发现，女性患者的平均电压更低、心肌细胞更小，两种性别患者的病理解剖学参数（如纤维化百分比）与电生理学参数（包括房颤负荷）在其他方面相似。这表明，在同等低电压水平下，女性的致心律失常可能性低于男性，更低的电压并不代表更严重的纤维化，而是反映了更小的心房和更小的心房心肌细胞。因此，用于诊断显著心房重构和预测房颤复发的左心房电压临界值，在女性中应低于男性。

同一研究团队采用相同的电生理、病理解剖和活检技术进行的另一项研究[6]中，从578名患者的房颤消融术中系统获取了心房样本，在7%的样本中发现了淀粉样蛋白沉积。在合并左心室肥厚和广泛心房低电压基质的老年患者中，这一比例升至20%–40%。其中许多为甲状腺素运载蛋白型沉积，在同时接受心室取样的患者中，约有一半的淀粉样蛋白沉积主要局限于心房。这定义了一种早期的、以心房为主的心肌病，此类疾病若仅依赖常规临床标准，极易被漏诊。

这些数据突出表明，房颤患者的心房活检可早期揭示特定的病理基质，对上游治疗、射血分数保留的心衰（HFpEF）评估、淀粉样变性筛查具有潜在影响。同时，心房活检为电压标测提供了组织学验证，有助于优化消融策略，并完善复发及心衰事件的风险分层。

就像肿瘤学领域一样，患者心房组织的组织学和分子生物学数据的不断增多，有望推动心血管研究，有助于实现心房疾病的分子分型，验证影像学/生物标志物的替代性，并为基质导向治疗方法的试验提供坚实依据。

早发性房颤的基因检测

房颤患者携带的潜在致病性基因突变，其预后影响可能远超出房颤本身。

2025年的一项研究[7]针对60岁以下新发房颤患者开展了深度表型分析与基因筛查。研究内容包括临床评估、心电图、三代基因检测、心脏影像学和动态心电监测。

在242例患者中，采用心肌病/心律失常基因检测组合，结果发现20%携带致病或可能致病突变。基因检测阳性最显著的预测因素包括：心肌病史、结下传导系统疾病、心脏磁共振显示的T1升高或晚期钆延迟强化。

基因检测改变了52%患者的临床管理策略，如接受植入式心脏复律除颤器等。本研究凸显了在早发性房颤中考虑遗传病因的重要性。

传导系统起搏治疗或可降低死亡与心衰风险

MELOS RELOADED研究[8]是一项基于注册数据库的倾向评分匹配研究，该研究纳入3382例因房室传导阻滞、左心室射血分数＞40%、心室起搏比例＞20%而接受起搏器植入的患者，比较接受左束支区域起搏（LBBAP）和右心室起搏（RVP）的患者生存情况。

在4年随访中，LBBAP的生存更优，绝对差异为11.8%。LBBAP是降低死亡风险的强预测因子（HR 0.53）。未能确认左束支夺获、LBBAP比例较低以及年龄是独立的死亡预测因素。该结果强调了确保左束支夺获的重要性，但因存在选择偏倚风险，且LBBAP失败可能代表心肌纤维化更广泛、预后更差的亚组，故结论需谨慎解读。

新型室性心律失常机制：内源性胆碱能系统

一项研究[9]发现，心室肌细胞中存在一个此前未知的内源性胆碱能系统，该系统调控心脏传导，为抗心律失常药物的研发开辟了新途径。

乙酰胆碱在心室肌细胞中诱导向内电流，降低产生动作电位所需的最小阈值电流，从而增强兴奋性。该系统的功能缺陷与心脏病患者及动物模型中危及生命的室性心律失常相关。与窦性心律者相比，室性心动过速/室颤患者的乙酰胆碱递质囊泡、转运体及代谢酶的表达水平，以及α4和α7烟碱型乙酰胆碱受体表达均显著降低。

在小鼠模型中，阻断烟碱型乙酰胆碱受体可预防并终止室性心律失常。该研究揭示了心室肌细胞通过类似于神经元的化学传递模式进行传导，并发现了一系列预防和治疗室性心律失常的新治疗靶点。

该研究与另一项概念验证研究[10]中的新兴基因治疗策略互为补充，后者首次在中型动物模型中证实了针对1型短QT综合征（SQT1）的基因疗法的有效性。

参考文献：

1.JAMA. 2025;334:1246–54. 10.1001/jama.2025.14679

2.N Engl J Med. 2026;394:323-332. 10.1056/NEJMoa2509688

3.JAMA Cardiol. 2025;10:1295–304. 10.1001/jamacardio.2025.4007

4.Eur Heart J. 2025:ehaf689. 10.1093/eurheartj/ehaf689

5.Eur Heart J. 2026;47:217–31. 10.1093/eurheartj/ehaf768

6.Eur Heart J. 2025;46:3437–49. 10.1093/eurheartj/ehaf332

7.Eur Heart J. 2025:ehaf829. 10.1093/eurheartj/ehaf829

8.Eur Heart J. 2025:ehaf699. 10.1093/eurheartj/ehaf699

9.Eur Heart J. 2025;46:1232–46. 10.1093/eurheartj/ehae699

10.Eur Heart J. 2026;47:199–213. 10.1093/eurheartj/ehaf660