3月1日起，医院迎来“点穴式”飞检：这5类行为一查一个准

原创：戴维 院长微课堂

国家飞检全覆盖、省级数据一张网、药品追溯码全链条…2026年医保监管已变天。现在要担心的不是“查不查”，而是“查到你时，系统能否过关”。

如果明天，检查组不打招呼直接走进医院，调取你过去半年的全部诊疗、收费和药品数据，你的科室能经得起“透视”吗？

这已不是假设。自2026年3月1日起，从四川巴中的巡查小组，到覆盖全国所有省份的国家飞行检查，一场基于大数据与人工智能的“点穴式”深度监管，已全面启动。

图片来源：巴中市医疗保障局官网

这不是一地一市的动作。

国家医保局1月21日印发的《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》明确提出：

今年要实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。

从巴中到全国，从三甲到村卫生室，从骨科到肿瘤科，监管的“探照灯”已经无死角点亮。

对医院管理者而言，核心问题已从“会不会被查到”，彻底转变为“如果被查，我们能否全身而退”。

一、 监管变天：“撒网式”已成过去，“点穴式”精准打击

“点穴式”飞检的核心在于“精准”。国家医保局明确，检查重点将聚焦：

• 高风险地区与机构：医保基金运行风险高、举报线索集中、自费率畸高的机构。
• 核心科室：骨科、肿瘤、检查检验、心内科、康复等基金使用量大、诊疗复杂的领域。
• 新型手段：专项飞检打击社会焦点问题；“点穴式”飞检则依托大数据筛查异常线索，实现“短平快”的精准突击。

这意味着，以往“查完就走、过后照旧”的侥幸心理必须抛弃。检查组手中，可能已握有你医院的“问题清单”。

二、 2026年五大颠覆性变化：从“人防”到“技防”的系统性升级

变化一：AI成为“先锋官”，诊疗行为被全程“解码”

大数据分析不再是辅助，而是侦察兵。国家力推“人工智能+医保监管”：

• AI+影像识别：精准发现植入耗材异常、虚假或重复检查。
• AI+病例判读：为过度诊疗、虚假诊疗提供线索。
• 适配DRG/DIP的监管模型：专破高编高套、分解住院等难题。

一位业内人士坦言：“检查组进门第一件事是调数据——他们手上的分析报告，比我们医院自己还全、还准。”

变化二：覆盖无死角，从三甲到村卫生室的“全省一张网”

监管网络已编织到最末梢。飞行检查将覆盖所有省份、所有定点机构、所有险种。

基层的问题，可能溯源至上端医院。数据联网下，“天高皇帝远”已成历史。

变化三：药品追溯码全链条打击，让“回流药”无处遁形

“收回流药违法，卖回流药犯罪”已成高压线。通过药品追溯码，可实现从药贩子、职业开药人到医药机构的全链条穿透式打击。

想犯错？系统在开药环节就可能预警。

变化四：监管“三道防线”前移，从事后追责到事前拦截

国家智能监管“规则库”与“知识库”已发布数千条细则。未来监管趋势是：

1. 事前提醒（医药机构端）：力争2026年底前，70%以上定点机构接入。
2. 事中审核（经办端）：实时监控拦截。
3. 事后监管（行政端）：严肃查处。

鼓励医院将国家“两库”规则嵌入自身HIS系统，实现主动防御。

变化五：省级统筹凝聚合力，“交叉互查”成为常态

国家、省、市三级飞检与交叉互查一体推进，信息壁垒被打破。“跑得了和尚跑不了庙”，全省乃至全国数据协同，让违规行为无所遁形。

三、 五大“高危雷区”：这些行为一查一个准

结合全国飞检重点，以下五类行为已成为大数据系统重点锁定的“靶心”，每一类都有明确的数据指标监控：

高危行为

大数据监控核心指标

风险提示

1. 虚假/挂床住院

住院率畸高、平均住院日异常、同一患者短期重复住院频率。

巴中市已将其列为严打对象，系统可轻松识别“住院不实”的异常模式。

2. 高编高套/分解住院

DRG/DIP分组异常、病种费用严重偏离标准、疑似分解住院的病例关联。

DRG/DIP支付下的“新作弊手段”，正是AI监管模型的重点打击对象。

3. 过度诊疗/套餐检查

患者自费率畸高、次均费用远超同类病种平均水平。

“自费率”是过度医疗最直接的信号灯，也是“点穴式”飞检首选目标。

4. 虚假/重复检查

影像数据与报告不符、相同检查在短期内高频出现。

医保影像云联网后，AI可瞬间比对数万张影像，虚假重复无处藏身。

5. 倒卖回流药/串换药品

药品追溯码信息异常、超量开药记录、医保药品结算与库存严重不匹配。

追溯码实现了药品“一滴轨迹”，串换、倒卖行为将面临多部门联合打击。

四、 给医院管理者的三条“紧急行动建议”

新规之下，被动迎检不如主动管理。我们建议院长们立即着手以下三件事：

1. 立即启动“数据自查”，摸清自家底数。要求信息科、医保办立即生成并分析以下几张关键报表：

• 科室/病种自费率TOP10榜单
• 住院天数异常（过长或过短）病例列表
• 高值耗材、重点监控药品的追溯码匹配与使用分析报告
• DRG/DIP结算异常（高套、低套）病组分析

让数据告诉你，风险点藏在哪里。

2. 迅速开展“重点科室靶向约谈”，共同备战。立即约谈骨科、肿瘤、心内、康复、重症等重点科室主任。目的不是问责，而是：

• 共同复盘：依据国家“两库”规则，抽查科室典型病例。
• 建立防线：在科室内部设立诊疗方案和收费的自查复核流程，将合规审查嵌入日常流程。

3. 系统性“加固智能防线”，从根源防控。最根本的，是推动医院管理系统升级：

• 将国家智能监管规则库，深度内嵌至HIS、电子病历系统的关键节点（如医嘱下达、计费、出院审核处），实现事前实时弹窗提醒、事中逻辑强制拦截
• 召开全院医保合规专题会议，像上饶市人民医院一样，由医保办深入临床，针对限制性药品、诊疗规则开展精准培训，将“合规意识”转化为“系统能力”。

2026年的医保“点穴式”监管，揭开了医疗行业的一个新现实：过去靠经验判断、靠人情周转、靠规模取胜的日子，正在加速退场。

现在的检查，更像是一台精密运转的“数据CT机”。它不看你准备了多厚的迎检材料，而是直接扫描医院日常运转的每一个字节。

这意味着，医院管理的核心能力必须彻底重塑：

第一，从“大概齐”到“颗粒度”。 不能再满足于“科室大概没大问题”，而要能看清每一个病种、每一台手术、每一盒药的合理性与效率。数据，必须成为院长办公桌上最可靠的“参谋长”。

第二，从“等风来”到“早预警”。别等检查组上门才手忙脚乱。真正聪明的医院，已经开始用监管部门的“规则库”武装自己的系统，把问题拦截在医嘱开出的那一刻。

第三，从“多开药”到“会看病”。 收入增长的逻辑正在改变——未来能走得更稳更远的，不是开了最贵的检查，而是用最合理的方案，解决了患者最根本的问题。

说到底，这场监管变革，筛掉的是那些把“合规”当负担、总想着钻空子的机构；留下的，则是那些把“规范”转化为临床路径更优、运营效率更高、患者信任更强的医院。

风浪已至，但真正的舵手，会借此调整航向，驶向更开阔的水域。

文章转自院长微课堂