王珂教授：聚焦高危人群呼吸道感染诊治，精准施策筑牢防线

编者按：呼吸道病毒高发季节，伴有基础疾病、老年及实体肿瘤的感染者，是继发感染的高危群体。这类患者的诊治存在合并感染风险高、病原体复杂、诊断难度大等诸多难点。吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科主任王珂教授结合临床经验，深入剖析该类人群继发感染的独特风险特点，详解耐药菌感染的应对策略，强调精准病原学检测与合理用药的重要性，为临床优化高危人群呼吸道感染的诊疗方案提供了关键参考。

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《感染医线》：在呼吸道病毒高发季节，临床上对于伴有基础疾病、老年或患有实体肿瘤的感染者，治疗上有哪些需要特别关注的难点？他们在继发感染方面的风险和普通人群相比有哪些不同之处？

王珂教授：这类人群大致具有以下几个特点：

第一，合并细菌感染的风险性极高。首先，这类人群呼吸道的物理屏障极易遭到破坏，尤其是在病毒感染后，呼吸道黏膜上皮受损，失去了抵御细菌入侵的第一道防线。其次，这类人群存在免疫功能障碍，有实体肿瘤或基础疾病的老年人，其固有免疫功能本身处于缺陷状态，在病毒感染的打击下，免疫系统更不堪重负，无法有效防御继发的细菌或真菌感染。

第二，细菌感染发病时间更早。普通人群继发细菌感染多发生在病程的第五至第七天以后，而这类高危患者可能在病毒感染早期，即病程第二、三天时就合并或继发细菌感染，呈现混合感染状态，导致临床情况迅速复杂化。

第三，病原体更加复杂。除了社区常见的病原菌（如肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌）之外，这类人群更容易感染耐药菌（如MRSA）、产ESBL肠杆菌目细菌，以及铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等机会性病原菌。其中，实体瘤患者，尤其是中性粒细胞减少的患者，以及长期使用广谱抗菌素和激素的患者，是曲霉菌、念珠菌等侵袭性真菌感染的高危人群，呼吸道病毒感染后继发侵袭性肺曲霉菌病的情况，在肿瘤和重症患者中并不罕见。

第四，诊断更加困难。这类人群的临床表现往往不像年轻人那样有典型的高热、咳嗽、咳痰症状，部分老年人的呼吸道症状不典型，影像学表现也可能不典型（如病毒性肺炎、细菌性肺炎的影像特征不明显），给诊断带来较大挑战。尤其是病原学诊断难度更高，诊治过程中需明确病原体，因此痰标本、灌洗液的NGS检测对诊断至关重要。

第五，治疗更加棘手。早期经验性广谱抗菌素治疗，难以覆盖这类人群常见的耐药菌或机会性病原菌，因此治疗时有时需要选用联合治疗方案，或针对性使用可覆盖耐药菌的广谱抗菌素。

总结来说，对于伴有基础疾病、老年或患有实体肿瘤的呼吸道病毒感染者，临床管理是一项多维度、高难度的系统工程，其核心在于明确这类人群属于脆弱宿主群体，临床诊治中需重点关注其耐药菌及难治性产酶细菌感染的可能，这也是临床上需要特别关注的重点。

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《感染医线》：当这些患者出现耐药或常规药物治疗效果不佳时，临床上有哪些新的治疗武器或策略可以应对？

王珂教授：这是临床上应对耐药菌感染、制定诊治措施时非常关键的一个问题。在治疗策略方面，主要有以下两点重点：

第一，精准的病原学检测是核心前提。临床上最常见的病原学检测包括常规痰培养、药敏监测、痰/血培养等，但常规痰培养的阳性率较低，仅为20%~30%。因此，目前临床上广泛应用的宏基因组检测（NGS）就显得尤为重要。

送检标本方面，我们更推荐深部痰、支气管肺泡灌洗液进行宏基因组测序。这项技术经过不断完善和更新，通常可在24小时内出结果，最晚不超过48小时，对于检测罕见、不易检出的病原体（如真菌、结核、病毒等）具有重要意义。可见，快速精准的病原菌检测，是实施精准治疗的关键。

第二，合理选择抗感染药物。除了基于病原学结果实施精准打击外，抗菌素的合理选择也是临床治疗的重中之重。临床上应对耐药菌感染，多需采用加酶抑制剂治疗或联合抗感染治疗方案。

例如，针对铜绿假单胞菌感染，可采用β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类药物，或选用碳青霉烯类药物、多黏菌素等；针对MRSA、鲍曼不动杆菌感染，可选用替加环素等药物。但这类传统药物应用多年后存在一定局限性，比如肺泡渗液浓度低、肝肾损害风险较高，且长期使用后可能出现新的耐药性，因此临床中合理选用抗菌素至关重要。

目前国内已有多种新型抗菌素问世并应用于临床，如依拉环素、头孢洛生、亚胺西瑞等。总而言之，临床上应对耐药菌感染，核心是做到精准的病原学检测和合理的抗菌素选用，这也是我们临床诊疗中需要重点关注的内容。

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《感染医线》：依拉环素是临床关注的新型抗菌药物之一，您能就既往依拉环素的使用经验和临床体会，简单和我们介绍下这个药物的特点么？更适用于哪些患者使用，对患者有哪些获益？

王珂教授：依拉环素已经问世一段时间了，既往因费用较高，临床应用并不广泛；但近期我们已将其应用于多名重症感染患者的治疗中，积累了一定的临床经验。

依拉环素属于新型氟环素类抗菌药物，除明确对铜绿假单胞菌无效外，其抗菌谱几乎覆盖临床所有常见致病菌，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌及非典型病原菌，尤其对多重耐药菌（MDR）、碳青霉烯耐药菌（CRO）菌株的抗菌效果尤为突出。

例如，针对临床治疗难度较大的碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB），其敏感率可高达96.5%；且依拉环素对产碳青霉烯酶的菌株具有不受酶型影响的特性，这意味着其抗菌活性更强、药物敏感性更高，受复杂碳青霉烯酶的影响极小。

肺部是感染高发部位，药物浓度直接影响治疗效果。依拉环素在肺部组织的分布浓度极高，尤其在肺泡上皮渗液和肺泡巨噬细胞中，均能达到有效治疗浓度，可充分保障肺部感染的治疗疗效。

从安全性来看，我们临床应用中的部分患者反馈显示，依拉环素的安全性值得信赖。其主要不良反应以胃肠道反应为主，但相较于既往使用的四环素类药物，副作用相对轻微，多为轻度恶心、呕吐、输液反应等，均在可接受范围内。

此外，对于经常使用环孢素、他克莫司等免疫抑制剂的免疫抑制患者，依拉环素与这类药物联合使用时，无需调整剂量，使用起来更为便捷。

依拉环素最大的优势在于对肝肾功能的损害极小，因此多数肝肾功能障碍患者使用时无需调整剂量。其中，轻中度肾功能不全、轻中度肝功能不全患者均无需调整剂量；仅重度肝损伤患者需适当延长给药间隔并调整剂量。以上就是我们近年来临床应用依拉环素的一些体会。

王珂 教授

吉林大学第二医院

呼吸与危重症医学科主任

教授/主任医师、博士生导师

2020年教育部长江特岗学者

吉林大学“唐敖庆学者”卓越教授B岗

全国卫生健康系统疫情防控先进个人

全国高等医药教材建设研究会临床医学专业英文版规划教材《诊断学》副主编

中华医学会呼吸分会全国委员

中国医师协会呼吸分会全国委员

中国医师协会循证医学委员会全国委员

中华医学会呼吸分会肺癌学组委员

中国医师协会呼吸分会感染工作委员会委员

吉林省健康管理学会呼吸与危重症专委员会主任委员

吉林省医疗保障学会呼吸专委会主任委员

中国慢阻肺联盟委员，吉林省慢阻肺联盟副主任委员

中国肺癌联盟委员 免疫治疗专业委员会常务委员