一型糖尿病不达重疾标准为由拒赔重疾险，君审在上海法院成功获赔

当一份重大疾病保险合同在“一型糖尿病”的理赔上设置了严苛的并发症条件，而被保险人恰恰是一位年幼的患儿时，这样的条款是否还能成为保险公司拒赔的合法理由？君审律所近期在上海市代理的一起案件中，成功帮助一位一型糖尿病患儿推翻了保险公司“未达重疾标准”的拒赔决定，获赔重大疾病保险金5万元。此案对于理解重疾险中“疾病定义条款”的法律性质具有重要参考价值。

案件背景：确诊后的理赔困境

2022年，年仅4岁的上海患儿小明（化名）因多饮、多尿、体重下降就医，经医院全面检查，被确诊为“一型糖尿病（胰岛素依赖型）”。医生告知家长，这是一种自身免疫性疾病，患者的胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏，需要终身依赖外源性胰岛素治疗，且必须严格控制血糖以避免并发症。

小明父母在孩子出生后不久便为其投保了一份终身重大疾病保险。面对这突如其来的疾病和高昂的后续治疗费用，他们向保险公司提交了理赔申请，期待这份保险能为孩子的未来提供一份保障。

然而，保险公司的回复让他们难以接受。保险公司指出，根据保险合同条款中对“严重一型糖尿病”的定义，除了确诊依赖外源性胰岛素维持生命外，还必须满足以下至少一项条件：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。小明虽然确诊一型糖尿病，但显然不符合这些并发症条件，因此“未达重疾标准”，不予赔付。

争议焦点：并发症条款是否构成无效的免责条款？

本案的核心争议在于：保险合同将“严重一型糖尿病”的理赔限定于已出现特定严重并发症的情形，这种限定是否具有法律效力？

保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。既然合同明确将理赔条件设定为“确诊+特定并发症”，那么未满足全部条件的，就不属于保险责任范围。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从法律上对争议条款的性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：

1. 并发症条款实质是免责条款：我们指出，保险合同已将“一型糖尿病”列入重大疾病列表，表明该疾病本身即被认定为“重大疾病”。在此基础上，又附加“需出现特定并发症”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，这类“免除保险人依法应承担的义务”或“排除投保人、被保险人依法享有的权利”的格式条款，可能被认定为无效。
2. 提示说明义务未履行：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们审查投保材料后发现，该并发症条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向小明的父母解释这一条件的存在及其法律后果。
3. 医学上的不合理性：我们查阅了《中国1型糖尿病诊治指南》等医学文献，并向儿科内分泌专家咨询。专家指出，一型糖尿病患儿在发病初期极少出现需要植入心脏起搏器或因坏疽切除脚趾等严重并发症，这些并发症通常出现在病程数十年后的中老年患者身上。将患儿几乎不可能达到的条件作为理赔前提，实质上等于将儿童一型糖尿病排除在保障范围之外，这与重疾险的保障目的严重背离。

法院审理与判决

上海市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，涉案保险合同将“严重一型糖尿病”的理赔设定为需满足特定并发症条件的做法，构成了对保险责任的限缩，属于免除保险人责任的条款。保险公司未能提供证据证明其在投保时已就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对小明的父母不发生法律效力。

法院同时指出，根据医学常识，一型糖尿病患儿需要终身依赖外源性胰岛素维持生命，且面临多种并发症风险，该疾病的严重性不言而喻。将理赔与患儿当前无法出现的并发症挂钩，不符合重疾险提供重大疾病保障的合同目的。

最终，法院判决保险公司向小明支付重大疾病保险金5万元。