4月1日医保严管落地！6类个人行为、5类机构行为碰就罚 飞检无死角

2026年的医保政策，从4月1日起要迎来全面升级。最近不少人刷到“医保卡不能随便用”的消息，心里犯嘀咕：是不是普通老百姓看病报销要变难了？

答案很明确：完全不是。这次国家医保局出台的新规，核心不是给参保人“设限”，而是给欺诈骗保行为“上紧箍咒”。2月12日，国家医保局正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医保局令第7号），2月2日同步下发年度医保基金监管工作通知，两份权威文件敲定，4月1日起全国医保监管进入系统化、智能化、全覆盖的严管阶段。

医保基金是全国13.6亿参保人的“看病钱”“救命钱”，“十四五”期间全国累计追回的医保资金就达1200亿元，这组数据足以说明，过去骗保行为的隐蔽性和危害性。这次新规，就是要把监管的网织得更密，让每一笔医保钱都用在真正需要的地方。

很多人以为，医保监管只针对医院、药店，和自己没关系。大错特错！这次细则首次把个人骗保行为界定得明明白白，6类行为触碰就会被处罚；同时对定点医药机构的5类违规行为，也明确了从重处罚的标准。再加上“AI天眼”全覆盖和飞行检查无死角，不管是个人还是机构，都别想再钻空子。

一、先给个人划红线：这6种行为，4月1日起绝对不能做

很多参保人平时的“小习惯”，可能不知不觉就踩了骗保的红线。这次《实施细则》把个人以骗取医保基金为目的的行为，明确列出6类，每一类都对应着具体的处罚措施，轻则追回资金、暂停医保结算，重则纳入信用黑名单，甚至移送公安机关。

1. 医保凭证长期借人用，还拿好处费

这是最常见的违规行为。不少人觉得，医保卡借给家人看病、买药，是“亲情互助”，不算违规。但新规明确，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，并且接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，就属于骗保。

这里要划两个重点：一是“长期”，偶尔一次帮家人代买常规药品，且没有获利，一般不会认定为违规；二是“获利”，不管是药店给的返现，还是家人给的好处费，只要沾了“利益”，就是违规。

一旦查实，不仅要退回违规报销的资金，还会被暂停医保联网结算资格，期间看病买药只能自费。

2. 借别人的医保凭证，就医购药报销

有些参保人自己的医保余额用完了，或者没达到报销门槛，就借亲戚朋友的医保卡去看病、拿药。新规明确，凭借其他参保人员的医药服务单据、处方就医购药并享受医保待遇，属于骗保行为。

哪怕是夫妻之间、父母子女之间，这种行为也不被允许。医保待遇是按参保人个人身份享受的，具有专属属性，借卡使用本质上就是侵占他人的医保权益，也挤占了整体医保基金。

3. 隐瞒第三方支付，重复报销医药费

这种情况多发生在交通事故、工伤事故中。比如，上班时受伤，医药费已经由工伤保险基金全额支付；或者发生车祸，医药费由肇事方赔偿。但有些人心存侥幸，又拿着票据去医保部门申请报销，经催告后仍不返还的，就会被认定为骗保。

还有一种情况是“重复结算”，同一笔医药费，既在参保地报销，又在异地就医平台报销，这也是明确禁止的。医保系统现在已经实现全国联网，这种“小聪明”会被大数据直接捕捉。

4. 超量购药转卖，赚“差价”

不少人会趁着医保报销比例高，大量购买常用药、慢性病药，然后转卖给药贩子，或者私下转卖给需要的人，赚取差价。新规明确，在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材并转卖，属于骗保。

尤其是高血压、糖尿病等慢性病用药，以及一些高价进口药，是这类违规行为的重灾区。这次新规依托药品追溯码，从开药、取药到流通，全流程可查，个人转卖药品的行为，再也藏不住了。

5. 长期收购、销售医保药品

有些人专门做起了“医保药贩子”的生意，长期向不特定的人收购医保药品，再高价转卖。这种行为比单纯的超量购药转卖性质更严重，新规将其单独列为一类骗保行为，处罚力度也会更大。

国家医保局在2026年的监管通知中明确，会持续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规行为专项行动，巩固打击倒卖回流药的高压态势，这类“药贩子”将成为重点查处对象。

6. 其他以骗保为目的的行为

这是兜底条款，比如伪造医疗单据、虚构病情就医，或者帮助他人伪造材料骗保等，只要核心目的是骗取医保基金，都将被依法处理。

这里要特别提醒：普通参保人偶尔的无心之失，比如记错报销规则重复申报，在医保部门催告后及时返还资金，一般不会按骗保处理。但如果是故意为之，就会面临严肃处罚。

二、再给机构划底线：5类行为，4月1日起严罚不手软

定点医院、药店是医保基金使用的“主战场”，也是过去骗保行为的高发区。这次新规对定点医药机构的5类违规行为，作出了明确的处罚规定，不仅要罚款，还会暂停相关科室的医保服务，情节严重的会直接解除定点协议。

这些违规行为，和我们日常就医、购药息息相关，了解清楚，能帮我们避开“坑”，也能更好地监督机构。

1. 诱导他人冒名、虚假就医购药

这是新规重点打击的机构行为。比如，药店为了冲业绩，通过“满减”“送鸡蛋”等方式，诱导参保人用医保卡购买非医保范围内的商品；或者医院工作人员说服患者，虚构病情办理住院，套取医保基金。

新规明确，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，将按“协助他人冒名或者虚假就医、购药”处罚，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保服务。

2. 组织骗保购药，非法收购销售

有些机构会专门组织参保人，用医保卡在医院开具高价药品，然后机构统一收购，再通过非法渠道销售。这种行为属于“团伙作案”，危害性极大。

新规将其列为定点医药机构的严罚行为之一，一旦查实，除了高额罚款，还会被吊销定点医药机构资格，相关责任人会被移送公安机关追究法律责任。

3. 违规纳入非医保费用结算

这类行为主要有四种：将非医药费用纳入医保结算，比如把体检费、美容费算成医药费；将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算（急救、抢救除外）；将已结算的费用再次结算；以欺诈、伪造证明材料等手段，骗取医保基金支出。

比如，有些小诊所没有医保定点资格，却通过挂靠其他定点机构的方式，为患者报销医药费，这种行为在4月1日起，会被精准打击。

4. 未按规定使用药品耗材追溯码，拒不改正

药品耗材追溯码是监管的“利器”，能实现从生产、流通到使用的全流程管控。新规要求，定点医药机构必须使用药品耗材追溯码，及时将数据上传至医保信息系统。

如果机构未按规定使用，且经医保部门责令改正后仍不执行的，将被处以1万元以上5万元以下的罚款。这一规定，能有效杜绝机构串换药品、使用过期耗材等违规行为。

5. 拒不配合医保监管调查

有些机构在医保部门检查时，拒绝检查人员进入现场、隐匿相关资料、提供虚假材料，甚至辱骂、威胁检查人员。新规明确了8种“拒不配合调查”的情形，出现其中任何一种，医保经办机构会暂停其医保基金结算，直至其配合调查。

期间，参保人在该机构就医发生的费用，若经查实属于骗保的，不予报销；若不属于骗保，待解除暂停结算后再按规定报销。

三、监管升级核心：AI天眼全覆盖，飞行检查无死角

这次医保监管的升级，最核心的变化是“科技赋能+全域检查”，彻底打破了过去“抽查式”监管的局限，实现了“全流程、全领域、全链条”的管控。

1. 飞行检查实现“三个全覆盖”

2026年，国家医保局将全面推动飞行检查扩面提质，实现“三个全覆盖”：一是省份全覆盖，全国所有省份都会被纳入飞检范围；二是主体全覆盖，定点医药机构、医保经办机构、参保人、参保单位，都在检查范围内；三是险种全覆盖，基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险，全部纳入监管。

飞检的方式也分为三类，精准打击不同问题：

- 年度飞检：重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的地区，以及骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科这7大重点领域；

- 专项飞检：针对社会关注的焦点问题，比如长护险骗保、高价药倒卖等，开展专项检查；

- 点穴式飞检：根据大数据筛查的异常线索、群众的举报投诉，开展“短平快”的精准检查，发现一起、查处一起。

2. AI天眼上线，智能监控无死角

国家医保局正在大力推进“人工智能+医保监管”，打造医保监管的“AI天眼”。这套系统融合了多种前沿技术，能实现对违规行为的自动识别、自动预警。

比如，通过“AI+影像识别”，可以精准发现“设备运行但患者不在场”“同一医生同一时间在多个诊室看病”等虚假诊疗行为；通过“AI+病例判读”，能识别出“高编高套”（将轻症改为重症）、“分解住院”（让患者短期反复出入院）等违规操作；通过“AI+医保规则”，能自动比对诊疗费用的合理性，发现过度检查、超适应症用药等问题。

更重要的是，国家医保局力争2026年底前，实现70%以上的定点医药机构接入“事前提醒系统”。医生开具医嘱、药店售卖药品时，系统会实时审核，若出现违规行为，会立即弹出提醒，从源头防范无意违规。

四、新规两大亮点：填补监管空白，处罚力度升级

这次《实施细则》的出台，还有两个重要亮点，既完善了医保监管体系，也让处罚更有力度。

1. 首次将长期护理保险纳入监管范围

长期护理保险被称为社保“第六险”，主要为失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务，是应对人口老龄化的重要举措。过去，长护险的监管存在空白，骗保行为时有发生。

这次新规首次将长护险基金使用监管纳入适用范围，明确了长护险定点机构、参保人的违规行为及处罚标准，填补了监管漏洞，能更好地保障失能人员的权益。

2. 处罚力度显著提升，形成震慑

相比以往，这次新规的处罚力度有了明显提升。比如，定点医药机构诱导他人虚假就医的，罚款金额从过去的“骗取金额1倍以上3倍以下”，提高到“2倍以上5倍以下”；暂停医保服务的期限，也从“3个月以上1年以下”，延长到“6个月以上1年以下”。

对于个人骗保行为，除了追回资金、暂停医保结算，还会纳入个人信用记录，影响贷款、出行等方方面面。情节严重，骗取金额较大的，还会被移送公安机关，追究刑事责任。

五、普通参保人该怎么做？3点建议，帮你安心用医保

新规落地后，普通参保人不用慌，只要遵守规则，正常的就医报销权益不会受到任何影响。这里给大家3条具体建议，帮你避开违规红线，更好地享受医保待遇。

第一，管好自己的医保凭证。医保电子凭证、实体医保卡，都要妥善保管，不要随意借给他人，更不要为了一点好处费，将凭证长期交由他人使用。如果凭证丢失，要及时挂失补办，避免被他人冒用。

第二，就医购药要“留个心眼”。在医院看病时，要核对病历、检查单、药品清单上的个人信息，确保和自己的身份一致；在药店购药时，要拒绝商家“用医保卡买非药品”“超量购药”的诱导，只购买自己需要的药品。

第三，发现违规行为及时举报。如果发现医院、药店有诱导虚假就医、串换药品等违规行为，或者有人倒卖医保药品、借卡骗保，可以通过国家医保局12393服务热线、当地医保部门官网、微信公众号等渠道举报。举报属实的，还会获得相应的奖励。

医保基金的安全，关系到每一位参保人的切身利益。4月1日起的医保新规，不是为了“限制”，而是为了“守护”——守护我们的“看病钱”“救命钱”，让医保制度能持续健康运行，为我们的健康保驾护航。

对普通参保人来说，遵守规则就是最好的保护；对定点医药机构来说，合规经营才是长久发展的根本。

温馨提示：1. 医保新规的核心是打击欺诈骗保，普通参保人正常就医、购药的报销权益不受影响，无需过度焦虑；2. 若对医保报销规则、违规认定有疑问，可拨打12393医保服务热线，咨询当地医保部门，以官方解释为准；3. 妥善保管医保凭证，切勿因小失大，触碰骗保红线。