全身麻醉下行食管STER术并发皮下气肿一例

作者：湖南省常德市第一人民医院麻醉科 蒋冬芝

全身麻醉下行食管STER术并发皮下气肿一例

患者，男，54岁，170cm，75kg，体检胃镜发现食管距门齿30-32cm处粘膜隆起，广基，超声胃镜提示食管平滑肌瘤可能，十二指肠降部一粘膜隆起，超声胃镜提示脂肪瘤可能，为求内镜下治疗就诊我院。患者既往体健，否认高血压病、糖尿病等慢性病史，有鼻中隔偏曲手术史。术前评估患者ASAⅡ级，NYHA心功能Ⅰ级，Mallampati气道分级2级。拟在全麻下行食管STER术(内镜黏膜下隧道肿瘤切除术)+十二指肠降部EMR术(内镜下黏膜切除术)。

患者术前常规禁饮禁食，入室后常规心电监测。麻醉诱导：芬太尼0.3mg，依托咪酯16mg,苯磺酸顺阿曲库铵14mg，气管插管后控制通气，维持PETCO2 35~45mmHg。麻醉维持采用七氟烷，丙泊酚，瑞芬太尼。手术先完成十二指肠EMR术。再退镜到食管，行STER术，术中约30分钟，患者颈部出现皮下气肿，拌捻发感，随即扩散至面部及胸部，生命体征基本稳定，立即予过度通气，查动脉血气示呼吸性酸中毒（pH 7.32，PaCO2 50mmHg，余基本正常），手术继续，随后皮下气肿进一步加重，心率增快，血压下降，予间羟胺泵注维持血压，再次查动脉血气提示PaCO2升至65mmHg。手术历时50分钟结束，继续过度通气，患者清醒自主呼吸恢复后拔管，复查动脉血气恢复正常（pH 7.35，PaCO2 42mmHg）。

拔管后患者诉颈胸部疼痛，VAS评分6分，无呼吸困难，双肺呼吸音对称，鼻导管吸氧下SPO2维持在93%。予舒芬太尼10ug镇痛后效果不佳，床旁胸片未见气胸，胸外会诊暂无特殊处理，遂转ICU进一步监护。术后CT提示广泛皮下及纵隔气肿，伴双侧气胸、气腹。经抗感染、镇痛、吸氧及密切监测，气肿逐渐吸收。术后第2天转回普通病房，第5天病情稳定出院。

讨论：食管SMT以食管平滑肌瘤为常见，临床上症状较轻或无症状，一般表现为轻微吞咽不适、梗阻感或胸骨后不适，症状多呈间歇性发作，可伴有上腹部不适、反酸、嗳气及食欲不振等。食管平滑肌瘤虽为良性，但有恶变倾向，且肿瘤长期生长可压迫周围脏器，应进行早期诊断和治疗。内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection, STER）是治疗消化道固有肌层肿瘤的一种新兴的内镜治疗技术，该技术只需通过人体自然腔道，在食管表层开窗后将内镜钻入其中，沿食管夹层开辟一条“隧道”，内镜头端逐渐到达病变处在内镜直视下切除黏膜下肿物，切除后将黏膜隧道的开口使用金属夹进行夹闭，既能完整切除瘤体，又能保护消化道表面黏膜的完整性。若出现病变起源于固有肌层、直径<4cm、边界清楚、质地均匀、无其他器官转移等的黏膜下肿物首选 STER治疗。患者术后恢复快、住院时间短（缩短约7~10天）、医疗费用低，充分体现了内镜微创治疗的优越性，但由于需建立黏膜下隧道并持续注气，是纵隔及皮下气肿的高危操作。

本例患者术中迅速出现广泛皮下气肿，伴PaCO2明显升高，考虑与CO2气体经隧道破口进入纵膈并扩散至皮下有关。麻醉医生从手术开始，就间断性触摸颈部检查，早期及时发现皮下气肿，并立即采取了过度通气，查动脉血气，和消化内科医生进行沟通尽量减少CO2的持续注入，密切关注生命体征等措施，尽量减缓PaCO2的升高。手术总时长50分钟，手术结束后，继续过度通气，复查血气，结果正常，停止泵注麻醉药，患者苏醒，顺利拔管。拔管后患者主诉胸部疼痛，疼痛难忍，呼吸尚可，患者既往无心脏病病史，心电图示窦速，ST段未见明显改变，立即听诊双肺呼吸音对称，但双上肺呼吸音弱，初步排除气胸，予镇痛处理后疼痛无缓解，立即床旁胸片，未见明显气胸，遂转入ICU进一步治疗，查心肌酶排除心梗。后多次复查CT，直至皮下积气明显吸收，患者主诉无明显不适，出院。此患者术后一直主诉疼痛，可能手术伤口引起，也可能是纵膈气肿引起的胸骨后疼痛，纵膈气肿可引起胸闷 、气急和烦躁，胸骨后疼痛，向双肩和双臂放射等症状。

麻醉管理重点包括：1.术前评估与沟通：了解手术方式及潜在并发症，制定个体化麻醉方案。2.术中监测：除常规监测外，应密切观察颈部、胸部皮肤，动态监测呼气末二氧化碳（PETCO2）。本例术中PETCO2监测故障，提示设备完好性的重要。3.及时干预：一旦发现皮下气肿或PETCO2升高，应立即通知术者，调整通气参数，实施过度通气，必要时暂停注气。4.术后处理：皮下气肿可致胸骨后疼痛，需与心源性疼痛鉴别。应常规进行影像学检查，排除气胸、心包积气等，并予充分镇痛、氧疗与呼吸支持。

本病例通过术中及时识别、过度通气、循环支持及术后多学科协作，实现了并发症的安全管控。

综上所述,食管STER术并发皮下气肿虽罕见，但进展迅速，可导致严重生理紊乱。麻醉医师应熟悉该并发症的病理生理特点，加强术中监测与团队协作，做到早发现、早处理，以保障患者围术期安全。

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