守护“看病钱”“救命钱” 医保基金监管细则来了

每经记者：张宏 每经编辑：陈俊杰

2月13日晚间，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称细则），对2021年5月起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》作出细化。

细则在医疗机构全流程监管手段中增加了视频监控；明确了通过减免费用、送东西等方式诱导他人虚假就医属骗保。此外，细则还规范了新型支付方式下的违规认定、细化了处罚标准与裁量权，并在行刑衔接流程方面进行了细化。

明确骗保新情形

《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）注意到，细则对“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”“以骗取医疗保障基金为目的”概念进行了细化，减免费用、提供额外财物（服务）等行为均被纳入其中。

细则明确，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药，应当认定定点医药机构存在“以骗取医疗保障基金为目的”的行为。

如何理解这一新增内容？

资深医保专家田浩伶在接受每经记者文字采访时表示，近期曝光的骗保案件，暴露了仍有部分怀着侥幸心理的定点医药机构通过“免费住院、免医药费”等优惠手段，诱导患者入院治疗，也存在通过虚构诊疗项目、伪造医疗文书等方式套取医保基金。细则的出台更是对这类新型欺诈骗保手段的精准回应。同时，医保经办部门明确强化事前、事中、事后全流程、全领域、全链条、全方位的智能监管体系建设和管理，确保违法事件的处理公平公正。

医疗机构应该注意规范哪类行为？

田浩伶表示，首先，医疗机构需要充分重视参与欺诈骗保的严重性。如以“优惠促销”为名的诱导行为，开展“免费体检、免费接送、免费餐饮”等活动，诱导参保人员进行不必要的检查或治疗、提供“医保报销后再减免自付部分费用”等优惠，吸引参保人员骗取医保基金。

其次，定点医疗机构应加强法律政策的学习，确保机构从上到下贯穿式学习到位。国家及省市监管部门每年投入大量精力联合各部门开展各种形式的监管，从飞行检查到大数据模式筛查，从日常监管到专项检查等，仍有部分定点机构不重视、不学习甚至不培训，仍觉得有空子可钻。在大数据监管时代，任何违规违法行为都会被挖掘出来。打铁还需自身硬，只有重视监管的各项规定，提高医疗质量，守好医疗安全，做好医疗服务，才能行稳致远。

智能监控纳入监管体系

此外，细则对全流程监管手段进行了细化。

细则强调，定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

田浩伶认为，相较于以往条款，细则有三大核心突破：

首先是监管机制的协同化升级。细则明确和细化了医保、卫生健康、市场监督管理等部门的具体职责，建立了常态化的信息共享与联合执法机制，同时将智能监控正式纳入法定监管体系，实现了从“各自为战”到“精准协同”的转变。

其次是违法行为认定的精准化转型。以往的条款对部分违规行为的描述较为模糊，执法尺度难以统一。细则设定了可量化的判断标准，比如过度检查、分解收费、超量开药、如何认定参保人拒不配合调查、病种付费处理等行为都有明确的处理方式界定，同时明确了主观过错各层级的认定规则，实现了从“定性描述”到“定量标尺”的跨越，既提高了执法的精准性，也体现了监管的温度。

最后是处罚执行机制的刚性化完善。细则增强了医保监督管理的强制力，明确了违法行为的法律后果，同时完善了监督管理机制及信用管理措施，构建了一个经办机构、定点医疗机构、参保人闭环式的处罚执行体系，确保监管要求能够真正落地见效。

总的来说，这次细则的出台，标志着我国医保基金监管进入了一个全新的阶段，必将为守护人民群众的“看病钱”“救命钱”提供更加坚实的制度保障。