桂枝汤加减探幽：一方变化见天地

仲景之方，堪称医门之圭臬，而桂枝汤位列《伤寒论》首方，其地位之尊崇，非徒然也。柯琴尝言：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”然桂枝汤之用，岂止于太阳表证？其变化之妙，实有出入于表里之间，贯通于阴阳之妙。今试为读者诸君剖析一二，以见经方运用之玄机。

一、桂枝加芍药汤：由表入里之枢机

《伤寒论》第279条云：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”此条最堪玩味。本是太阳表证，当以汗解，而医者误用下法，徒伤太阴脏气，致使邪气内陷，腹满时痛。此时若仍以桂枝汤原方解表，则如隔靴搔痒；若纯用温里之药，又恐留邪为患。仲景乃于桂枝汤中倍用芍药，由三两增至六两，名曰桂枝加芍药汤。

徐彬（字忠可）深研《金匮》，用桂枝取效，变幻出奇，尝谓：“桂枝汤有外心无内心”，此言甚妙。桂枝本为解表，其性走散，有外心者也；倍加芍药以敛之，则能入脾而不走表，有内心者也。且芍药虽寒，却能破脾家血中之气结，善治腹痛。桂枝得生姜则散寒，得甘草大枣则补中，皆赖芍药为之前导。此方之妙，恰如黍谷回春，既破阴结，复振阳气，使内陷之邪从太阴而解，非徒以解表为目的也。

更有进者，若大实痛者，则于本方中再加大黄一两，是为桂枝加大黄汤。此又由太阴转出阳明之治法，其变化之妙，令人叹为观止。由此观之，桂枝加芍药汤断不可拘泥于解表，实为表里出入之枢机。

二、小建中汤与当归建中汤：由脾及脏之深化

由桂枝加芍药汤再进一步，更加饴糖一升，即为小建中汤。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”此方已全无解表之意，专以建中州、缓急痛为务。饴糖之甘，能缓能补，与倍芍药相配，酸甘化阴，缓急止痛之功更著。然饴糖亦能助满，故满痛与急痛，方剂自各有当。

《千金要方》更于小建中汤中加入当归，名曰内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止。其芍药用量仍是六两，与桂枝加芍药汤无异。前圣后贤，心心相印，未尝闻此两方亦发其表邪。可见太阴之治，重在调血和气，桂枝不过借其温通之力，助芍药破结而已。

太阴者，阴脏也，统血者也。误下之后，阴气结而不舒，腹满时痛，非芍药不能破血中之气结；然结虽破矣，非有桂枝温通，则春阳终不得回。此桂枝加芍药汤之精义，亦建中诸方之渊薮。

三、桂枝加龙骨牡蛎汤：交合阴阳之妙用

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此方仍用桂枝汤原方，加龙骨、牡蛎各三两。

脉芤动微紧，芤为阴亏，动为阳扰，微为阳虚，紧为寒凝，四脉并见，阴阳乖迕之象毕露。桂枝汤本为和阴阳之方，桂枝辛甘助阳，芍药酸苦益阴，生姜辛散，大枣甘缓，甘草和中，合之能使阴阳相得，营卫和谐。然失精梦交之证，精之不守由于神之不藏，神之不藏由于阳不固阴。故加龙骨、牡蛎，咸寒质重之品，能召阳以敛阴，涩精而安神，使浮越之阳得潜，走泄之阴得固。

此方之妙，正如徐忠可所谓“用桂枝取效，变幻出奇，不可方物”。同一桂枝汤也，或解肌，或建中，或固涩，全在加减变化之间。龙牡得桂枝，则潜镇之中寓温通之意；桂枝得龙牡，则走表之中收安内之功。

四、经方活变，存乎一心

纵观以上三方变化，皆以桂枝汤为基，或倍芍药，或加饴糖，或加龙牡，而证治悬殊，不得执太阳表邪为例。程钟龄《医学心悟》有云：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”经方运用之妙，正在于此。

夫医者，意也。桂枝汤一方，解表则芍药敛阴以助汗，建中则芍药破结以止痛，固精则龙牡镇潜以安神。药随证变，方从法出，非通晓阴阳表里虚实寒热之变，不足以语此。今人用方，往往拘于条文，不知活变，良可叹也。

昔贤有言：“读书三年，便谓天下无病可治；治病三年，乃知天下无方可用。”经方之妙，非熟读深思，临证体悟，不能得其一二。桂枝汤加减诸方，不过经方变化之沧海一粟，然由此可窥见仲景立法之精微，用方之灵动。学者若能于此等处细心体会，则于经方运用，思过半矣。#中医#​#养生#​#伤寒论#​