同样是颈内静脉穿刺，前路为何成为教学第一选择？

麻醉实践技能课上，麻醉专业本科学生站在模拟人前，手里握着穿刺针，眼神既有期待，也有几分紧张。第一个问题往往是：“老师，颈内静脉到底从哪条路进？”

颈内静脉穿刺是麻醉科、重症医学科、急诊科医生的基本功。但在教学医院，面对一茬又一茬的新手，选择哪条穿刺路径作为“入门第一课”，其实大有讲究。

今天，我们就来聊聊颈内静脉穿刺的“前路”——为什么在带教时，我始终坚持先教这条路。

一、中心静脉穿刺，什么时候需要？

在谈技术之前，先明确一个问题：什么情况下需要做中心静脉穿刺？

临床上，中心静脉穿刺置管的主要适应症包括：

1. 快速输血输液：严重创伤、休克、大手术需要快速补充血容量时，外周静脉往往不够用

2. 监测中心静脉压：评估心功能、指导液体治疗

3. 输注刺激性药物：如血管活性药物、高浓度钾、化疗药物等，经中心静脉可减少血管损伤

4. 长期输液或营养支持：如肠外营养

5. 血液透析或血浆置换：需要大流量血流的治疗

6. 紧急临时起搏或肺动脉漂浮导管置入

在这些场景中，颈内静脉因其解剖位置相对固定、路径直、并发症少，成为最常用的中心静脉穿刺部位之一。

二、颈内静脉的三条路：前、中、后怎么选？

颈内静脉穿刺，按穿刺点与胸锁乳突肌的关系，主要分为三条路径：

前路

· 穿刺点定位：胸锁乳突肌前缘中点，约平甲状软骨上缘水平

· 穿刺方向：针尖指向同侧乳头方向，与皮肤呈30-45度角

· 优点：解剖标志明显，容易触摸颈动脉作为参照，血肿风险相对较低

· 缺点：穿刺路径稍长，有时需穿过部分胸锁乳突肌

中路

· 穿刺点定位：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头汇合处的顶点

· 穿刺方向：针尖指向同侧乳头，与皮肤呈30度角

· 优点：路径最短，直接进入静脉

· 缺点：紧邻颈动脉，误穿风险略高；穿刺点较低，靠近胸膜顶，气胸风险相对增加

后路

· 穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘中点，约平环状软骨水平

· 穿刺方向：针尖指向胸骨上切迹

· 优点：避开颈动脉，误穿动脉风险较低

· 缺点：解剖标志相对模糊，穿刺成功率最低。穿刺路径长，易损伤臂丛神经

三条路径各有优劣，没有绝对的好坏。但在教学医院，面对初学者的第一针，我坚持先教前路。

三、为什么教学首选“前路”？

第一，标志清晰，容易上手。

初学者最大的困惑是“我扎的位置对不对”。前路的定位标志最直观——触摸颈动脉搏动，以此为参照，进针点和方向都有明确的依据。

第二，成功率高，保护初学者的信心。

穿刺这件事，第一次成功带来的信心，比十次理论讲解都管用。前路在操作得当时，一次成功率相对较高，能让新手在安全范围内尽快建立“手感”。

第三，并发症相对可控。

即使操作有偏差，前路靠近动脉但能通过触觉及时避开；即便误穿动脉，按压止血也比中路更容易。对于刚入门的新手，安全冗余是第一位的。

四、前路穿刺的实战手法

在新手带教中，我坚持“放手不放眼”——让新手动手，但我的眼睛和手始终在旁边。

体位准备

无论选择哪条路径，头低脚高位（Trendelenburg体位） 是必须的。头低15-20度，使颈内静脉充盈，同时降低空气栓塞风险。头偏向对侧约45度，暴露穿刺侧颈部。

穿刺手法（以右侧为例）

1. 定位：左手食指和中指触摸颈动脉搏动，感受动脉走行

2. 拨开动脉：用左手食指轻轻触及动脉，将其向内侧拨开，手指固定不动

3. 进针：穿刺针在左手指甲外侧约0.5cm处进针，方向指向同侧乳头

4. 边进边回抽：保持负压，缓慢进针，见静脉回血即停止

5. 确认：回血通畅、颜色暗红，可连接导丝

这个手法的关键是：把动脉拨开，然后在“安全区”进针。只要左手食指能稳定触及动脉并拨开，穿刺针就很难误入动脉，即便碰到也是擦边而过，形成血肿的概率大大降低。

关于静脉瓣的一个提醒

有时穿刺很顺利，回血也好，但导丝送不进去。新手常以为是针跑了，其实大多是因为碰到了颈内静脉的静脉瓣颈内静脉在近心端常有静脉瓣，导丝尖端顶在瓣膜上就会卡住。此时不要慌张，可以：

· 稍微调整针尖角度（深浅或方向）

· 旋转导丝缓慢送入

· 或者导丝不通过静脉瓣，直接送导管。由于导管接触面积小，比J型弯头更容易通过

有条件的话，用超声看一眼最直观——能看到导丝卡在瓣膜的位置，心里就有底了。

缝扎的小细节

穿刺成功、置管完毕，接下来是固定。这里说一个感控科经常挑刺的细节：缝线怎么缝？

我推荐的方法是：像外科缝合引流管一样缝——先在皮肤上打一个结固定，再在导管上打1—2个结，剪断即可，不需要把缝线绕在导管上绕圈。这个细节做好了，感控科的检查就能顺利通过。

当然，也可以采用下图的固定方法。

五、超声：从“锦上添花”到“雪中送炭”

盲穿是基本功，但超声是安全保障。

在教学医院，我们的原则是：第一次穿刺，尽量在老师指导下盲穿练习；如果穿刺不顺利，或者患者解剖变异、颈部粗短、既往有穿刺史，立即上超声。

超声能做到：

· 看清静脉位置、粗细、深度

· 确认有无血栓或狭窄

· 实时引导穿刺针，减少反复穿刺的痛苦

· 避免误穿动脉或损伤周围组织

对于病人来说，减少一次不必要的穿刺，就是多一分人文关怀。技术再熟练，也不该为了“练手”而让病人承受额外的痛苦。

六、写在最后

回到开头的问题：教学医院，颈内静脉穿刺为什么先教前路？

不是因为它比中路、后路“高级”，而是因为它对新手最友好、安全冗余最大、容错率最高。

医学教育的本质，不是培养“一次就会”的天才，而是让每一个普通的学习者，在足够的安全边际内，逐步建立起属于自己的临床能力。

前路是起点，但不是终点。当中路、后路、超声引导都熟练掌握之后，你会发现：最好的穿刺路径，是那条让病人损伤最小、让操作者最有把握的路。

而这条路的起点，就是从摸清颈动脉、稳住左手食指、在指甲外侧轻轻进针的那一刻开始的。每一次精准的穿刺，都始于这一步。