桂枝五两之谜：从桂枝加桂汤看仲景用桂之心

《伤寒论》中有一味药，加减之间，便见天地。这便是桂枝。

有两条治疗奔豚的方子，一条是桂枝加桂汤，桂枝用五两；一条是茯苓桂枝甘草大枣汤，桂枝用四两。同是治奔豚，为何桂枝用量有别？更有人疑惑：此“加桂”者，究竟加的是桂枝还是肉桂？

今日，我们便来解开这个千古之谜。

何为奔豚？如江海之奔涌

奔豚之证，名虽古怪，证却真切。

《金匮要略》云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”患者自觉有一股气，从小腹起，如江海奔腾之势，直冲心胸咽喉，痛苦难当，发作时如濒死一般，过后又如常人。

这便是奔豚。病根在肾，病机在心。肾水寒则气上逆，心火弱则不能制下。一寒一热，一上一下，全在桂枝一味调和。

两方之别：脐下悸与上冲心

茯苓桂枝甘草大枣汤证，见于《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚。”

请注意这个“欲作”二字。这是奔豚将作未作之时，病在萌芽。脐下悸动，如泉水涌动，是肾气蠢蠢欲动，尚未上冲。此时仲景用茯苓半斤（汉代剂量，约合今120克）直伐肾邪，桂枝四两温阳化气，甘草大枣培土制水。四两桂枝，足以温通阳气，配合茯苓之重镇，使肾邪不动如山。

而桂枝加桂汤证，见于第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。”

这是误治之后，寒邪深入，肾气已从少腹上冲至心。病已发作，势如奔马，岂是四两桂枝所能制？故仲景于桂枝汤原方基础上，再加桂枝二两，使桂枝总量达到五两。此五两者，一散外寒，一下冲气，双管齐下。

为何不是肉桂？仲圣用桂之心

后世有人疑惑：既为降冲逆，何不用肉桂？

此问不解仲圣用桂之心。考《伤寒论》全书，凡用桂之处，皆用桂枝，无一处用肉桂。桂枝者，肉桂之嫩枝也，性轻扬上达，善通阳气，走表散寒。肉桂者，桂之皮也，性重浊下沉，善暖丹田，守而不走。

徐灵胎《伤寒论类方》云：“桂枝加桂汤，乃于桂枝汤中再加桂枝，非加肉桂也。盖桂枝轻扬，能散寒邪，又能降冲气。”陈修园《伤寒论浅注》亦言：“桂枝加桂，是加桂枝，非加肉桂，桂枝能降奔豚，肉桂不能也。”

此论极是。奔豚上冲，是气逆于上，非沉寒在丹田。若用肉桂，反助其下焦之热，而气逆仍在，如扬汤止沸。桂枝轻扬，能引心火下行，温肾化气，使上冲之气自平。且桂枝汤本为调和营卫之方，再加桂枝，于调和之中寓降逆之功，方义圆融。

一物加减，功效不同

仲景用药之妙，在于剂量变化之间，功效迥异。

桂枝汤中桂枝三两，解肌发表；桂枝加桂汤中桂枝五两，降逆平冲；桂枝甘草汤中桂枝四两（与甘草二两相配），温通心阳。同是一味桂枝，或三两，或四两，或五两，所治之证截然不同。

尤在泾《伤寒贯珠集》云：“桂枝加桂，非加肉桂也，乃于桂枝汤中倍加桂枝五两，以泄阴气之冲逆。”此“倍加”二字，道破天机。五两桂枝，其力足以驱散外寒，镇伏内冲。

再看茯苓桂枝甘草大枣汤，虽亦用桂枝四两，但有茯苓半斤为君，桂枝仅为佐使，故重在利水而非降冲。两方相较，桂枝用量虽只一两之差，但因配伍不同，主次不同，功用便天差地别。

桂枝降冲之妙理

桂枝何以能降奔豚？

《神农本草经》载桂枝：“主上气咳逆，结气喉痹。”上气者，气逆上冲也，桂枝本有下气之功。然其下气之法，不在镇压，而在温通。

奔豚之作，源于下焦寒凝，肾气不化，逆而上冲。桂枝辛温，入心、肺、膀胱经，能温心阳以制肾水，通血脉以散寒凝。心阳一振，如日当空，阴霾自散；寒凝一解，肾气得化，逆气自平。此所谓“壮火之主，以消阴翳”也。

故五两桂枝，非徒取其多也，取其力之专、气之雄，足以驱阴邪而回阳和。

临证启示：剂量之妙

今人用桂枝，多不过三钱（约9克），见仲景用五两（约今75克），往往咋舌。然不知经方之妙，正在剂量。五两桂枝，在汉代并非峻剂，而属常量。且桂枝加桂汤之五两，是分温三服，一服不过一两有余（约今15克左右），何惧之有？

临证治奔豚，当审证候之微甚。脐下悸者，四两桂枝佐茯苓可也；气已上冲者，非五两桂枝不能制也。若畏桂如虎，减其剂量，则药力不专，焉能奏效？

仲景用心，千古可见

观桂枝加桂汤与茯苓桂枝甘草大枣汤之别，可见仲景制方之精。同是一桂，有四五两之差；同是一证，有已发未发之异。剂量之增减，配伍之变化，皆从病机中来，非随意为之。

至于加桂是桂枝非肉桂，不必疑也。仲景用桂，只此一味，加减之间便见功效。后人不知，妄加分别，反失圣人之心。读《伤寒论》者，当于无字处求之，于剂量中悟之，方不负仲景垂训之苦心。#中医#​#养生#​#伤寒论#​