2026，医保新变化

作者 | 晓琳

编辑 | 郑瑶

国家医保目录调整将更加聚焦“临床价值”和“差异化创新”；谈判机制首推“预沟通”；评价体系将引入真实世界医保综合价值评价……

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目录调整竞争再加剧

评审导向注重“临床价值”与“差异化创新”

回看近五年国家医保目录，2023年药品总数突破3000，整体规模呈现逐年增长态势。赛柏蓝从相关人士处了解到，2026年国家医保目录品种申报竞争将进一步加剧。

除历史积压品种增多的原因外，这两年我国创新药获批数量爆发式增长，2025年中国创新药获批数量已达76个。

从2024年开始，医保对创新药支持力度显著提升，当年共有91种药品新增进入医保目录，其中38个是“全球新”创新药，占比42.76%，创历年新高。2025年这一纪录再次被打破，新增114种药品中，有50种为1类创新药，占比43.86%。

若从医保谈判成功率看，从2020年的73.46%稳步提升至2025年的88.19%。不过，未来“创新药”身份不再是进入国家医保目录的“保险”。

医保支持创新的总基调不会改变，但未来评审标准将从单纯的“创新”标签转向深度的“临床价值”与“差异化创新”，这两个关键词也是今年重点。

上述相关人士强调，药企要深入挖掘并充分展示药品的差异化价值。反之，药企或将在今年的评审中面临挑战，甚至部分领域可能出现始料未及的评审结果。

据悉，2026年新药申报截止时间仍为6月30日，但整体工作启动时间可能会提前，药企要做好准备。另外，2026年国家医保局还会进一步理顺同类药品价格关系，解决部分领域存在的价格倒挂问题，逐步构建更加科学合理的药品价格梯度体系。

02

医保谈判工作前置

启动参照药“预沟通”机制

当然，为支持创新药准入，国家医保局在2月10日发布《参照药预沟通办法（试行）》文件，明确1类新药可提出申请参照药“预沟通”。参照药预沟通是现有医保目录调整机制的完善，将直接应用于2026年医保谈判之中，预计今年至少开展2次预沟通。

参照药“预沟通”改变了以往参照药在评审阶段才确定的做法，将其前置，旨在解决以往评审时间紧、企业预期不准导致资源浪费的问题，减少后续医保准入和综合价值评价的不确定性。同时，规则上更加公开透明和科学客观。

在申请资料中，其中一项为企业需提交建议的参照药、主规格及理由等。对于如何为谈判药品选择适当的参照药，可参考以下几点：

03

真实世界医保综合价值评价

将逐步应用在医保目录调整

传统临床试验为医保申报药品提供的证据较为有限，开展真实世界研究能为药物价值评价提供更多客观真实证据。

2025年9月，国家医保局发布《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》，明确到2027年底，推进十个选题研究落地，形成一套以价值为导向、基于真实世界研究的医保综合价值评价体系，并在全国范围推广。

值得注意的是，《通知》提到的医保综合价值评价参考应用场景，其中一项便为医保及商保创新药目录调整。

紧接着，2026年1月，国家医保局牵头79家医疗机构签署《真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络公约》，全国首个服务医保决策的真实世界研究网络正式组建。

一相关专家表示，医保综合价值评价的重点对象有三个：一是，临床试验不够充分或者快速通道上市的药品；二是，具有潜在优势，希望进一步发掘的药品；三是，医保基金占用较大，与价值可能不匹配的药品。

赛柏蓝了解到，对于主动开展并完成真实世界评价且结果优质的产品，未来在医保目录调整等方面会给予激励。对于社会质疑较多、疗效不明确的产品，医保部门可能会主动发起评价，若结果显示相对价值不足，可能面临被调出目录的风险。

04

医保基金监管三大飞检深入覆盖

年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检

2月初，精神病院医保违规事件引发社会关注。随后，国家医保局发布《关于对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知》，明确今年将重点对精神类定点医疗机构开展专项飞检，情节严重的移送公安机关。

飞检已成为医保基金常态化监管的重要手段，今年的医保飞检将包括年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，并实现“三个全面覆盖”：覆盖全国所有省份；覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体；覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。

日前，多地医保部门已陆续召开2026年度全省医疗保障工作会议，对强化基金监管、深化飞检成果运用进行具体部署。

与此同时，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将在2026年4月1日起正式施行，为业内划定了更清晰的准则。

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