【收藏】中医类项目医保飞检的5大违规雷区

医保严查之下，中医馆、诊所、康复机构频频踩雷！从项目内涵混淆到儿童加收滥用，从耗材单独收费到资质不合规，隐蔽违规多、处罚力度大。一文看懂所有红线，避开致命坑。

来源：医管知行桥

编辑：棂星

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医保飞检常态化背景下，中医类项目因操作灵活、内涵交织、耗材多样等特性，已成为违规处罚的重灾区。从国家医保局曝光的典型案例来看，小到单次诊疗的费用拆分，大到团伙式虚假诊疗，中医类项目的违规行为隐蔽性强、处罚力度大，动辄面临基金追回、罚款、解除医保协议等严重后果，甚至追究刑事责任。

雷区一：项目内涵混淆，分解/重复收费高发

这是中医类项目最常见、最严重的违规类型，核心问题在于对《中医类（灸法、拔罐、推拿）医疗服务价格项目立项指南（试行）》理解不到位，将“打包定价”的项目拆分收费，或不同项目交叉重复计费。

典型违规场景：开展“隔物灸”后额外收取姜片、附子饼费；收取“中医拔罐”费用后，再单独计收玻璃火罐、消毒包费；做“腰部推拿”时，因使用手法松解另行加收费用，或同时收取走罐、拔罐、推拿三项费用。

真实案例警示：辽宁省抚顺市博爱医院将细胞浴、足浴等非医疗项目，串换为中医诊疗项目结算医保，被责令退回医保基金5.4万余元，并处骗取金额5倍罚款27万余元，医保服务协议被解除，涉事医师记11分、暂停支付资格6个月，线索同步移送公安部门。某省中医院开展“铺灸”治疗时，普遍额外收取艾炷费、中药药粉费、生姜费等，涉及数千人次，最终被全额追回违规基金并处罚款。

合规要点：中医项目价格已涵盖操作全流程人力与基本物耗，需严格按照《指南》界定项目内涵，严禁拆分步骤、额外加收基础耗材费。

雷区二：加收项与扩展项混淆，乱加费用无底线

《指南》中“加收项”与“扩展项”的区分的是高频易错点，多数机构因混淆二者定义，擅自加收费用，触发违规红线。

核心区别：加收项（如儿童、药物罐）可因服务对象、特殊耗材等成本差异额外收费；扩展项（如雷火灸、火罐、电火罐）仅为同一治疗目的的技术/工具变式，与主项目资源消耗等同，严禁额外收费。

典型违规场景：使用雷火灸开展悬空灸时，在主项目费用外加收“雷火灸费”；将同一类别下的“药物罐”与“水罐”加收项叠加计费；对无儿童加收项标注的项目（如乳房疾病推拿）擅自加收费用。

合规要点：牢记“加收项讲条件，扩展项无加价”，收费员与治疗师需明确区分两类项目，加收项仅能跨类别叠加（如儿童+主任医师），同类别下二选一。

雷区三：儿童加收滥用，年龄与范围双突破

儿童加收政策旨在补偿低龄患儿服务的额外成本，但实践中常出现年龄超标、范围扩大、标准违规三大问题，成为飞检重点核查项。

典型违规场景：对7周岁及以上患儿仍按儿童标准加收；对未列明儿童加收项的中医项目擅自加价；加收比例超出省级医保部门规定上限（如超30%）。

真实案例警示：某中西医结合医院通过系统默认设置，对7-9岁患儿的“中医拔罐”项目违规加收30%，同时对“脏腑疾病推拿”等无加收项的项目擅自加价，最终被追回全部违规费用。

合规要点：严格限定儿童加收对象为6周岁及以下（截止至7周岁生日当天0时），仅对《指南》列明加收项的项目按当地标准计费，杜绝系统默认设置漏洞。

雷区四：耗材管理失控，“基本物耗”单独收费

《指南》明确“基本物耗”成本已纳入项目价格，严禁单独收费，但部分机构沿袭旧政策习惯，持续收取耗材费用，成为违规“顽固堡垒”。

基本物耗范围：包含艾条、艾炷、罐具等治疗器具，姜片、药饼等间隔物，以及棉球、纱布、消毒用品等基础耗材，均不得单独计费。

典型违规场景：收费明细中单独列明“艾条1根XX元”“火罐1个XX元”“推拿介质费”；串换贵重药材，将党参、鹿茸等名贵药材私吞，用廉价药材替代后按高价结算医保。

真实案例警示：上海两家中医馆通过串换贵重药材、虚开耗材费用等方式，两年内骗保5万余条，涉案金额超1200万元，120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施，核心手段之一便是滥用耗材收费漏洞。

合规要点：更新内部收费目录与系统逻辑，杜绝基本物耗单独收费；贵重药材需严格按实际使用记录结算，建立耗材追溯台账。

雷区五：资质不符+记录缺失，诊疗合规双失守

中医类项目对执业资质与诊疗记录要求严格，资质越界、记录粗放已成为飞检新焦点，尤其在中医与康复交叉领域问题突出。

典型违规场景：康复治疗师无中医执业医师资格，擅自开展针灸、电针、手指点穴等中医项目；诊疗记录未注明治疗时间、部位、施术人员，或虚构诊疗记录（如患者未到院却上传结算、未实施理疗却虚计收费）。

真实案例警示：邵武康复医院多名康复治疗师擅自开展针灸、穴位贴敷等中医项目，违规使用医保基金207.22万元，被追回基金158.65万元，并处等额罚款。重庆某村卫生室医生虚构针灸、推拿项目结算医保，同时重复扫码结算药品，累计记分12分，被终止医保支付资格，1年内不得备案。

合规要点：严格执行“中医治疗由中医师操作”原则，康复治疗师仅能开展现代康复项目；诊疗记录需明确时间、部位、手法、耗材使用等信息，做到可追溯、可核查。

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