康州医院接连曝出致命事件：用药失误与人手短缺引发危机

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来自独立监测机构的十多份报告聚焦于圣弗朗西斯医院在患者护理方面的严重问题，包括与医院人手不足有关的两起患者死亡事件。

《哈特福德 courant》审查的报告是通过信息自由请求获得的。超过150页的报告涵盖了一年的时间，展示了医院在某些时候如何努力保持与州医院人手法要求的 staffing 计划一致。报告详细说明了医院在患者护理中出现的失误到用药错误等指控。

医院人手法于2023年由州长内德·拉蒙特签署，要求医院遵守护士与患者比例和助理人员与患者比例的最低人手计划。根据法律，医院必须在80%的时间内遵循人手计划。DPH可以审查提交的违规行为，并可对首次违规处以3500美元的罚款，对每次后续违规处以5000美元的罚款。

州参议员萨乌德·安瓦尔，公共卫生委员会的共同主席表示，这项法案只有在真正实施后才“有意义”。

安瓦尔说：“如果任何医院不遵循法律，就应该有法律中规定的惩罚。我们必须采取必要措施，为州内患者提供最佳护理。如果紧急信息没有及时提供给独立监测机构，我希望DPH能高度重视，并期待他们在数据和信息上保持透明。”

州众议员克里斯廷·麦卡锡·瓦希，D-费尔菲尔德，公共卫生委员会的共同主席表示，医院人手法是在了解到护士们面临的人员短缺挑战后实施的。

她说：“我希望他们尽全力与独立监测机构合作，提供透明度和信息，让患者和公众能够确信他们得到了所需和应得的护理。”

DPH发言人布列塔尼·谢弗表示，圣弗朗西斯医院关于其人手计划的最后一次提交是在2025年7月，医院“报告称他们遵守了护士人手计划的要求，并且至少在80%的护士人手方面达到了规定标准。”

关于人手计划的问题

DPH没有回答《哈特福德 courant》关于是否对圣弗朗西斯医院因独立监测机构发现医院未遵守法律要求的人手水平而处以罚款的问题。此外，它也没有回答DPH是否自行核实医院人手或接受医院报告的问题。

根据独立监测机构从6月20日到8月18日的报告，监测机构表示医院在“重症监护单位的人手水平上有所改善，但仍然有班次和单位未能按照人手计划达到人手水平。”

独立监察员在七月的报告中指出：“在与管理人员和监督者的讨论中发现，他们对提交给康涅狄格州公共卫生部的人员配置计划所要求的人员配置水平并不熟悉。” “一位声称自己‘负责’人员配置的个人表示，所有单位的人员配置都达到了要求的水平。当被问及时，他们并不知道具体的人员配置水平。”

拥有圣弗朗西斯医院的新英格兰三位一体健康的市场与传播区域主任朱莉亚·威廉姆斯在一封电子邮件中表示，圣弗朗西斯医院“每年向DPH提交两次前瞻性的护士人员配置计划，截止日期为1月1日和7月1日。”

威廉姆斯补充道：“除了满足这些要求外，圣弗朗西斯还与我们的独立专家合规顾问合作，保持定期的人员配置水平审查。”

威廉姆斯继续说道：“我们非常重视与DPH及我们的独立专家合规顾问的合作关系，并坚定致力于为我们的患者和社区提供最高标准的护理。”

三位一体健康没有回答《哈特福德 courant》关于医院是否存在人员短缺的问题，以及其医院人员配置计划是否符合法律要求的80%合规率的问题。此外，他们也没有回答有关医院人员配置水平的问题。

根据DPH的说法，公共卫生部在八月决定继续对圣弗朗西斯医院进行监督，并保持独立监察员在位，因为检查发现医院存在严重违反患者安全法规和协议的情况。

过去一年中，DPH的检查报告超过100页，哈特福德 courant也对此进行了审查，突显了对健康法规的多项违规指控，包括工作人员未能遵循医生关于持续监测患者心律的指示等情况；护理人员在没有医生的情况下给患者提供氧气；患者未按医生指示服用药物；工作人员未能确保对需要隔离预防措施的患者采取隔离措施等情况。

护士们的担忧

几位匿名护士联系了《哈特福德 courant》，表达了对圣弗朗西斯医院人员配置水平及其对患者护理影响的担忧。他们表示，过去几个月中，许多护士辞职，导致医院人员不足，未能遵循人员配置计划。

一位圣弗朗西斯的前护士表示，许多需要一对一护理的患者未能得到照顾，因为护理助理经常被调走去监测其他患者。她说，有时一个护理助理要照顾16名患者，这给护理带来了很大挑战。

“我遇到过一些呼吸急促、呼吸困难的病人，呼叫铃响了，但没有人来帮忙，”她说。

“情况糟糕到一个班次只有四名护士要照顾15名病人，”一位目前在圣弗朗西斯医院工作的护士说。

在四月份，预计有30%的住院医生离开了新英格兰的三位一体健康系统，该系统运营着圣弗朗西斯医院、沃特伯里的圣玛丽医院、斯塔福德斯普林斯的约翰逊纪念医院和哈特福德的西奈山康复中心。

这些医生中，大多数来自圣弗朗西斯医院，在健康系统要求他们在90天内将工作转移到位于加利福尼亚的Vituity，否则就会面临失业后，他们选择了离开三位一体。几位圣弗朗西斯医院的前医生在去年冬天向《哈特福德 courant》表达了对病人安全的担忧，解释说医院已经面临人员短缺的问题。

报告中提到的短缺

在多份报告中，独立监察员提到人员短缺的问题。

在3月24日至4月17日的时间段内，该部门未能满足其“定义的22个四小时班次和27个八小时班次的人员配置标准，”独立监察员发现。

此外，从3月24日至4月11日，医院在急诊科未能满足其“定义的11个四小时班次的人员配置标准。”独立监察员指出，这比急诊科之前的人员配置标准有所改善。

独立监察员还提到“人员配置标准与人员计划不匹配”的情况。在几份报告中，独立监察员指出医院在重症监护室达到了目标，但在其他科室仍然人手不足。

独立监察员还提到病人对护士的比例过高的问题。在其7月14日的报告中指出：“目前没有护理延误，但每位护士将照顾六名病人，直到下一个预定班次到来。”

在独立监察员7月15日的报告中，“责任护士报告称，当没有可用工作人员时，尤其是在紧急情况下，安排接收接下来的三名病人非常困难。”

在7月14日的报告中，监察员指出，由于人手不足，患者的活动受到限制，只有接受物理治疗的患者例外。没有休息时间，“有限的工作人员无法离开病房进行用餐休息，通常只能边吃边工作。”

报告指出，“责任护士在照顾六名患者的同时，还在面试一名注册护士候选人，现场有一位经理。”

在报告中，独立监察员多次无法获取急诊科的人员配备数据。

报告中提到，‘急诊科的人员配备数据再次无法审查。’

患者护理

独立监察员的报告提到，因用药错误和患者护理等问题，导致两名患者死亡。

在4月27日，独立监察员的报告指出，急诊科一名患者在4月26日晚上7点到4月27日早上7点，以及在4月28日早上7点到晚上7点之间没有接受护理评估。报告进一步指出，从晚上4:48到9:42，没有证据显示‘在21:42之前患者曾被医院工作人员看过，直到护士进入房间给21:00的药物时，发现患者被呕吐物覆盖，似乎有吸入。’

报告指出，迅速响应被召唤，‘患者被插管，随后只进行了‘舒适措施’，最终去世。’

报告指出，‘该病区并没有护士短缺，但从19:00开始护理助理短缺。’

在另一位患者的死亡事件中，“患者表现出持续的心律变化，但没有通知护士或医护人员，”报告中提到，指的是发生在1月31日的事件。

当患者的心率下降时，迅速启动了应急响应，患者被转移到更密集的监测环境中，报告中指出。报告称，患者在第二天去世。

报告指出，“在1月31日的12:01到9:50之间没有记录生命体征”，并且在6:30到11:16之间没有记录护理评估或安全巡视。

在另一事件中，报告指出，一名患者于5月8日因“下右腿静脉溃疡引起的脓毒症”入院。

报告指出，“静脉溃疡的第一次完整伤口评估直到5月15日06:00才被记录。” “在5月19日，当伤口护士看到患者时，她记录了右脚多个部位的深层组织损伤。”

在另一事件中，报告指出，凌晨4点为一名患者下达了CT扫描的指令，而到晚上9点，CT胸部扫描仍未完成。

报告称，“患者病情恶化，随后被转移到中级护理。”

该组织还没有向联合委员会或DPH报告一起重大事件，涉及7月患者经历的“意外保留的异物”，当时一块“钻头在患者的右股骨中断裂。”

在7月21日，一名患者在急诊科时，医护人员下达了呼吸机的使用指令。报告称，名为BiPap的呼吸机直到几个小时后才被使用。

“由于延迟使用双水平正压通气（BiPap），患者的酸中毒加重，”报告中指出。

报告还提到药物错误，例如在六月未能及时给患者注射胰岛素，以及其他药物的延迟。