干咳、呼吸困难、肺纤维化，越治越重……病因竟出在肠道

*仅供医学专业人士阅读参考

咳了一年瘦了八斤，肺尖都 “糊”了！

撰文 | 吴樱

持续1年干咳呼吸困难、体重骤降4公斤，双上肺出现特征性异常改变——排查药物副作用、排除常见感染，停药后病情却持续进展，甚至突发自发性气胸。这例让医生一度陷入迷雾的病例，最终竟指向消化科常见病......

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莫名加重的呼吸负担：病例背后的异常信号

2020年，一位50多岁的女性患者因“进行性呼吸困难、干咳1年”就诊。她的过往病史并不简单：2008年确诊复发性多软骨炎，2019年被诊断为溃疡性结肠炎，长期规律服用泼尼松龙、环磷酰胺，以及美沙拉嗪直肠栓剂，此前两种基础病均控制稳定。

接诊时，患者否认发热、盗汗、胸痛等症状，但近1年体重下降4公斤，且无吸烟史及粉尘、化学物质接触史，家族中也无慢性肺部疾病史。体格检查发现，患者存在扁平胸、胸骨上切迹加深的特殊体征（图1），双上肺可闻及粗湿啰音及吸气性哮鸣音，其余系统检查无明显异常。

图1 深化胸骨上切迹

进一步辅助检查结果陆续出炉。血常规显示白细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围，抗核抗体、类风湿因子等自身抗体检测均为阴性，初步排除了常见的自身免疫性肺部病变。胸部X线检查提示双上肺尖胸膜增厚、间质浸润影，对比2016年的影像资料，病变明显进展，同时伴随双上肺容积缩小、肺门结构上移（图2）。

图2 胸部X线检查。(A) 2016年基线胸部X线显示双肺上叶肺容积增大伴间质影，同时存在双侧肺尖胸膜增厚及上叶肺容积减少征象。(B) 初诊时胸部X线显示双侧肺尖胸膜增厚进展伴上叶纤维化及进行性肺容积减少

高分辨率计算机断层扫描（HRCT）的结果更具指向性（图3）：双上肺为主的胸膜增厚、肺纤维化及牵引性支气管扩张，下肺叶则完全正常，同时可见胸骨上切迹加深的特征性表现。肺功能检查提示限制性通气功能障碍，用力肺活量（FVC）仅为预计值的44%，一氧化碳弥散量（DLCO）更是降至预计值的30%，提示肺换气功能严重受损。

图3 HRCT各部位影像

为排除感染因素，医生为患者实施了支气管镜检查。支气管肺泡灌洗液（BALF）显示中性粒细胞占比46%、淋巴细胞占比30%，无明确致病菌证据，提示存在非感染性炎症。

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迷雾重重的诊断之路：从药物副作用到罕见肺病

患者的临床症状、影像学及肺功能结果，均指向间质性肺疾病，但病因究竟是什么？诊疗团队首先将目光投向了药物因素。

患者长期服用环磷酰胺，这种药物的肺毒性发生率约1%，可表现为早发性或迟发性肺炎，且有文献报道环磷酰胺暴露与胸膜间质纤维弹性组织增生存在关联。结合影像学特征，诊疗团队初步考虑“环磷酰胺相关肺损伤”，并立即停用该药物。

然而，停药6个月后的随访结果，让这一诊断站不住脚。患者的呼吸困难症状持续加重，FVC降至预计值的39%，DLCO进一步下降至26%。更棘手的是，患者在等待复查HRCT期间突发左侧自发性气胸，复查影像显示双上肺纤维化及胸膜增厚进一步进展，同时双下肺出现磨玻璃影及实变影，符合非特异性间质性肺炎（NSIP）与机化性肺炎（OP）重叠的表现（图4）。

图4 随访 HRCT

为明确诊断，患者接受了胸腔镜下左上肺楔形切除术及胸膜固定术。术后病理结果给出了最终答案（图5）：肺组织可见脏层胸膜纤维化，胸膜下肺泡内纤维化伴肺泡间隔弹性变性，纤维弹性组织向小叶周围及细支气管周围延伸——这正是胸膜间质纤维弹性组织增生的典型病理特征。

图5 病理学检查

停用环磷酰胺后病情仍进展，且排除了感染等其他因素，诊疗团队最终将病因指向了患者的另一种基础病——溃疡性结肠炎。

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罕见的跨界关联：炎症性肠病与肺部病变的隐秘联系

胸膜间质纤维弹性组织增生是一种罕见的间质性肺疾病，以双上肺胸膜及胸膜下肺组织纤维弹性化为核心特征，常伴随扁平胸、胸骨上切迹加深等体征，临床表现多为进行性呼吸困难、干咳，部分患者会出现自发性气胸，预后普遍较差。

这种疾病的病因分为特发性和继发性两类，后者包括造血干细胞移植、化疗药物暴露、感染、自身免疫病等。此前，仅有病例报道提示胸膜间质纤维弹性组织增生与克罗恩病存在关联，经病理证实的溃疡性结肠炎相关胸膜间质纤维弹性组织增生，在临床上尚无先例。

炎症性肠病的肠外表现累及肺部的情况并不少见，约40%的患者会出现呼吸系统受累，且多为亚临床状态。这类肺部病变的常见类型为机化性肺炎和非特异性间质性肺炎，其背后的机制可能与呼吸和肠道黏膜的共同胚胎起源有关。两者均源于原始前肠，上皮细胞均含有杯状细胞、黏膜下腺体及淋巴组织，吸入或摄入的抗原可激活淋巴网络，引发炎症反应，进而导致肺泡上皮等结构损伤，长期炎症则可能诱发纤维化进程。

本病例中，患者使用的是美沙拉嗪直肠栓剂，与口服制剂相比，栓剂相关肺损伤的报道极为罕见，进一步排除了药物因素的影响，也让溃疡性结肠炎与胸膜间质纤维弹性组织增生的关联更具说服力。

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临床启示：消化科医生不可忽视的肺部警报

对于炎症性肠病患者，尤其是溃疡性结肠炎患者，当出现不明原因的干咳、进行性呼吸困难时，不能仅局限于肠道病变的评估，需及时完善胸部影像学及肺功能检查，警惕肠外肺部受累的可能。

当胸部HRCT提示双上肺为主的胸膜增厚、纤维化，伴随牵引性支气管扩张，且下肺未受累时，应将胸膜间质纤维弹性组织增生纳入鉴别诊断范畴，必要时需通过病理活检明确诊断。

胸膜间质纤维弹性组织增生目前尚无统一治疗指南，临床多采用糖皮质激素控制炎症，结合氧疗、肺康复等支持治疗，抗纤维化药物的疗效则尚不明确。由于疾病进展较快，早期识别、多学科协作诊疗，对改善患者预后至关重要。

本病例的报道，不仅首次证实了溃疡性结肠炎与胸膜间质纤维弹性组织增生的关联，也为炎症性肠病肠外表现的谱系增添了新的内容，更提醒临床医生，在面对炎症性肠病患者时，需保持“肠道-肺部”的整体思维，避免遗漏罕见的肠外病变。

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