康复医院串换诊疗项目被处罚！康复为何总被罚？

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山东省康复医院串换诊疗项目被处罚！

济南市医疗保障局通报2025年第一期违规使用医保基金典型案件，山东省康复医院因违规使用医保基金被罚。经查，2021年7月1日至2022年6月30日，山东省康复医院存在串换诊疗项目等违规行为，涉及医保基金3128.98元。 市医保部门依法依规责令其限期整改，约谈相关负责人，追回违规使用医保基金3128.98元，并处罚金3128.98元。

更早之前的1月2日，香河县某医院因大关节训练、徒手训练两项康复项目在一个疾病过程中支付超过90天，及其他违规使用医保基金行为被香河县医保局处以1.519637万元罚款。

01

为何严查之下还有医院频频违规？

一、利益驱动下的违规动机

1. 医保资金套利空间

康复治疗周期长、项目繁杂（如物理治疗、运动疗法等），部分机构通过「高套收费编码」（如将普通按摩申报为神经肌肉电刺激）、「虚假叠加项目」（如虚构康复评定次数）等方式套取医保基金。据统计，康复类项目违规占医保违规案例的20%以上。

2. 成本转嫁需求

部分民营康复机构设备采购成本高（如进口康复机器人单台超百万元），床位空置率常达30%-40%，迫使其通过「挂床住院」「超适应症治疗」等手段维持现金流。

二、监管技术面临的现实挑战

1. 疗效评估的主观性困境

以脑卒中康复为例，Fugl-Meyer评分等专业量表需医师主观判断，给伪造治疗记录提供操作空间。某地医保局曾发现某机构将同一患者的关节活动度训练记录重复申报达7次。

2. 大数据监控的滞后性

虽然医保智能监控系统已实现实时预警，但康复类诊疗的合理频次标准尚未完全统一。如某三甲医院康复科日均治疗8人次为合理值，而部分机构通过伪造达到日均20人次，系统难以及时识别。

三、行业生态的结构性矛盾

1. 支付方式与治疗需求的错配

DRG/DIP付费模式下，神经康复等复杂病例容易触发「费用超标」，迫使机构采用分解住院、转嫁费用至门诊等变通手段。2023年某省稽查发现，约15%的康复住院病例存在费用拆分。

2. 人才短缺引发的质量危机

我国康复治疗师缺口达30万人，部分机构聘用无资质人员操作设备。某地飞检曾发现，某民营康复医院12名「治疗师」中仅3人持证上岗。

四、诊疗行为不规范

1. 超范围执业

二级医院违规开展需三级医院资质的项目（如吞咽功能障碍评估与治疗），或使用未经备案的仪器（如中频治疗仪超适应证范围）。

2. 治疗项目与患者病情不符

如对无明确指征患者开具康复治疗项目，或重复开具非必要项目（如高频次低频脉冲电治疗）。

3. 病历记录缺陷

记录与治疗脱节：治疗记录未体现个体化方案（如所有患者均使用相同参数的中频治疗）。

时间逻辑矛盾：同一时段记录多名患者治疗，或单日治疗时长超过物理极限（如单日记录8小时连续手法治疗）。

缺乏客观评估：未留存治疗前后功能评估量表（如Berg平衡量表、MMSE评分），无法证明治疗必要性。

02

医院如何避免违规被罚？

医院管理层面

1. 建立合规审查机制：

- 设立医保联络专员，动态更新医保目录库，禁用超范围项目。

- 引入智能审核系统，对治疗频次、项目组合进行实时拦截（如单日理疗项目超过3项自动预警）。

2. 优化绩效考核：

- 取消按治疗项目数量挂钩绩效的分配模式，改为以功能改善率为核心的考核指标。

3. 强化质控体系：

- 每月抽查10%康复病历，重点核查治疗记录与收费一致性、评估量表完整性。

科室执行层面

1. 制定标准化操作路径（SOP）：

- 明确各类功能障碍的准入标准、治疗项目选择规则。

- 建立仪器使用登记制度，记录治疗参数、治疗部位及操作人员。

2.推行电子化记录：

- 通过物联网设备自动采集理疗仪器使用数据（如中频治疗仪的波形、强度、时间），并与HIS系统自动关联。

3.建立多学科协作机制：

- 联合神经内科、骨科等科室开展MDT会诊，确保康复治疗适应症明确。

03

责任到人！康复治疗师注意事项

1. 严格遵循临床路径

- 准入审核：治疗前核查患者是否符合ICF（国际功能分类）相关标准，如Brunnstrom分期、Ashworth分级等。

- 剂量控制：根据《康复治疗技术操作规范》设定治疗频次（如神经源性膀胱训练每周≤5次）。

2. 规范记录与留痕

- 结构化病历模板：包含治疗目标（如Berg评分提高4分）、具体方法（如PNF技术D1屈曲模式）、即时效果（如关节活动度改善度数）。

- 多媒体记录：对关键治疗环节（如步态训练）留存视频片段（需患者签署知情同意书）。

3. 动态跟踪医保规则

- 关注负面清单：如部分地区已将「普通电针」列入限制支付范围，仅限周围性面瘫使用。

- 掌握编码规则：区分「偏瘫肢体综合训练」（编码340100016）与「脑瘫肢体综合训练」（编码340100017）的适用人群。

4. 患者沟通与知情同意

- 费用透明化：提前告知患者预估治疗次数及自付比例（如部分地区医保对运动疗法年度限额120次）。

- 退出机制：对治疗3周无功能改善的患者，启动疗效再评估并记录终止治疗原因。

康复科合规管理需构建「政策-制度-技术」三层防线：政策层面吃透医保支付规则，制度层面建立智能监控体系，技术层面通过物联网、AI辅助减少人为差错。治疗师应树立「功能改善为导向，合规底线不可破」的职业意识，在提升疗效与控制风险间找到平衡点。

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