食管癌综合治疗的先后顺序与规范化实施

食管癌是我国高发恶性肿瘤，病理类型以鳞状细胞癌为主，腺癌及其他少见类型占比逐年上升。其治疗已从单一手术模式转变为多学科协作（MDT）主导的综合治疗体系，治疗顺序严格遵循分期优先、精准分层、序贯实施原则，涵盖内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗及姑息支持治疗等多种手段。本文依据国家卫健委《食管癌诊疗指南（2022年版）》、中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会（CACA）2025版指南，系统阐述食管癌术前评估—分期分型—分阶段治疗—术后辅助—复发挽救—全程随访的完整先后顺序，明确各治疗手段的介入时机、衔接规范与个体化调整策略，为临床规范化诊疗提供依据。

关键词

食管癌；综合治疗；治疗顺序；新辅助治疗；根治性治疗；辅助治疗；姑息治疗

一、治疗前核心准备：综合评估与分期（治疗顺序的前提）

食管癌综合治疗的第一步并非直接实施治疗，而是完成全面、精准的术前/治疗前评估，确定肿瘤分期、病理类型、分子分型及患者体能状态，这是决定后续治疗顺序与方案选择的核心依据，任何环节缺失均可能导致治疗失当。

（一）基础评估项目

1. 病理确诊：胃镜+活检为金标准，明确病理类型（鳞癌/腺癌/神经内分泌癌等）、分化程度、浸润深度初步判断；

2. 分期检查：颈胸腹增强CT、超声内镜（EUS）、PET-CT（可选，用于疑难分期）、骨扫描（排除远处转移），依据UICC/AJCC第8版TNM分期系统完成cTNM临床分期；

3. 患者状态评估：体能状态（PS评分）、心肺肝肾功能、营养状况、基础疾病、凝血功能及感染筛查，评估治疗耐受性；

4. 分子检测：腺癌及食管胃结合部癌需检测HER2、PD-L1、MSI/MMR，鳞癌推荐检测PD-L1表达，为靶向、免疫治疗提供依据。

（二）MDT会诊确认治疗方向

由胸外科、肿瘤科、放疗科、消化内科、病理科、营养科组成MDT团队，基于分期、病理、患者耐受度，确定根治性/姑息性治疗大方向，明确后续治疗的先后顺序。

二、分分期综合治疗的先后顺序（核心主体）

依据TNM分期，食管癌分为癌前病变/早期（Tis-T1a）、局部早期（T1b-T2N0）、局部进展期（T2-T4aN+）、局部晚期不可切除（T4b）、晚期/转移性（IVB期）五大类，治疗顺序严格分层实施。

（一）癌前病变/极早期食管癌（Tis、T1a，黏膜内癌）

治疗顺序：内镜治疗→术后病理评估→随访/追加治疗

1. 首选内镜下根治：优先行内镜黏膜下剥离术（ESD），次选内镜黏膜切除术（EMR），为唯一根治性手段，无需后续放化疗；

2. 术后病理分层：若病理提示切缘阴性、无脉管侵犯、分化良好，直接进入随访；若切缘阳性、伴高危因素，追加手术或根治性放化疗；

3. 核心原则：仅内镜治疗，不序贯手术/放化疗，最大程度保留食管功能，5年生存率超95%。

（二）局部早期食管癌（T1b-T2N0M0，黏膜下浸润/肌层浸润，无淋巴结转移）

治疗顺序：根治性手术→术后病理评估→辅助治疗/随访

1. 首选手术切除：采用胸腔镜/腹腔镜微创食管癌根治术+系统淋巴结清扫，优先右胸入路，确保R0根治性切除；

2. 手术时机：确诊后4周内实施，无需术前新辅助治疗；

3. 术后序贯：病理提示R0切除、无淋巴结转移、无高危因素，不推荐辅助治疗，直接随访；若伴脉管侵犯、分化差、切缘近，追加术后辅助化疗/放化疗。

（三）局部进展期可切除食管癌（T2-T4aN+M0，II-III期，临床可切除）

此为我国食管癌最常见类型，标准治疗顺序：新辅助治疗→手术→辅助治疗→随访，是综合治疗的核心模式，CSCO 2024版指南将新辅助放化疗+手术列为I级推荐。

1. 第一阶段：新辅助治疗（术前，降期缩瘤）

- 适用人群：T3-T4a、淋巴结阳性、肿瘤较大的T2期患者；

- 方案选择：

- 鳞癌：同步放化疗（放疗剂量41.4-50.4Gy+顺铂/紫杉醇类同步化疗）为首选；不耐受同步放化疗者，行新辅助化疗±免疫治疗；

- 腺癌：新辅助化疗（FLOT方案）或同步放化疗；

- 治疗周期：放化疗6-8周，化疗2-4周期；

- 核心要求：新辅助治疗结束后4-6周实施手术，此时间窗肿瘤退缩最佳，身体耐受性恢复良好，避免间隔过短（创伤未恢复）或过长（肿瘤进展）。

2. 第二阶段：根治性手术（核心根治环节）

- 术式：微创食管癌根治术+二野/三野淋巴结清扫，确保R0切除；

- 关键衔接：新辅助治疗后复查CT、内镜评估疗效，达到部分缓解/稳定后立即手术，杜绝延误。

3. 第三阶段：术后辅助治疗（巩固疗效，降低复发）

- 启动时机：术后4-6周，伤口愈合、体能恢复后开始；

- 适用人群：术后病理提示淋巴结阳性、切缘阳性、未达病理完全缓解（pCR）；

- 方案：辅助化疗±免疫治疗（PD-1抑制剂），高危者联合放化疗，总疗程3-4个月。

（四）局部晚期不可切除食管癌（T4bM0，侵犯主动脉、气管、椎体等重要脏器，无远处转移）

治疗顺序：根治性同步放化疗→免疫巩固治疗→疗效评估→挽救治疗

1. 首选根治性放化疗：放疗剂量60-66Gy+同步双药化疗，为标准一线方案，控制局部病灶；

2. 巩固治疗：放化疗后未进展者，序贯PD-1抑制剂免疫巩固治疗1年，显著延长无进展生存期；

3. 挽救治疗：放化疗后降期为可切除者，追加挽救手术；未降期者，行姑息对症治疗。

（五）晚期/转移性食管癌（IVB期，远处转移）

治疗顺序：一线全身治疗→二线治疗→三线治疗→姑息支持治疗，以延长生存期、改善生活质量为核心，杜绝过度治疗。

1. 一线治疗：PS 0-2分者，免疫治疗+化疗为首选（PD-1抑制剂联合紫杉醇+铂类）；HER2阳性腺癌，靶向治疗联合化疗；

2. 二线治疗：一线进展后，换用单药化疗、靶向治疗或单药免疫治疗；

3. 三线及后线：新型ADC药物、抗血管生成药物联合最佳支持治疗；

4. 姑息治疗全程贯穿：食管支架/扩张解除梗阻、营养支持、止痛、抗感染，优先缓解吞咽困难、疼痛等症状。

三、特殊场景的治疗顺序调整

（一）保器官治疗策略

新辅助放化疗后达到临床完全缓解（cCR） 的患者，可采用主动监测+挽救手术模式，替代立即手术，保留食管功能，生存结局非劣于手术组。

（二）老年/体弱患者

降低治疗强度，治疗顺序调整为：简化放化疗/单药化疗→营养支持→局部治疗，避免高强度联合治疗，以安全性为核心。

（三）复发转移性食管癌

1. 局部复发：未接受过放疗者，行根治性放化疗；接受过放疗者，行挽救手术或免疫联合局部治疗；

2. 寡转移：全身治疗控制后，序贯局部根治性治疗（手术/放疗），延长生存。

四、全程管理顺序：治疗后随访与康复

综合治疗并非结束于治疗完成，随访与康复为最后核心环节，顺序如下：

1. 高频随访期：治疗后2年内，每3个月复查内镜、CT、肿瘤标志物；

2. 常规随访期：3-5年，每6个月复查；

3. 长期随访：5年后每年复查，鳞癌需终身筛查异时性癌；

4. 康复管理：营养支持、吞咽功能训练、心理干预、并发症管理，全程贯穿治疗前后。

五、食管癌综合治疗顺序总原则

1. 分期决定顺序：早期→内镜/手术；局部进展期→新辅助+手术+辅助；不可切除→根治性放化疗+免疫；晚期→全身治疗+姑息；

2. 序贯不重叠：新辅助→手术→辅助，间隔时间严格遵循指南，不交叉实施；

3. 个体化调整：基于病理、分子分型、患者耐受度动态优化，MDT全程指导；

4. 支持治疗前置：营养支持、对症治疗优先于抗肿瘤治疗，保障治疗耐受性。

六、结论

食管癌综合治疗是环环相扣、序贯实施的系统工程，治疗前精准评估为基础，分期治疗为核心，序贯衔接为关键，全程管理为保障。临床实践中必须严格遵循“早期内镜/手术、局部进展期新辅助+手术、不可切除放化疗+免疫、晚期全身姑息”的先后顺序，依托MDT团队实施个体化方案，才能最大化提升根治率、延长生存期、改善生活质量。未来随着免疫、靶向治疗的发展，治疗顺序将进一步精细化，但分期优先、序贯规范的核心原则始终不变。