国家医保局新规：2026，医保监管升级！

来源：赛柏蓝器械

4月1日起，全国欺诈骗保行为将面临全链条精准打击。

国家医保局发布新规

医保监管升级！

2月13日，国家医保局公布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）（全文见文末），自2026年4月1日起施行。

该《实施细则》是依据2021年施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，国家医保局根据工作实际，制定了实施细则，对倒卖回流药、串换医保药品、虚假就医等欺诈骗保行为全链条精准打击。

值得注意的是，《实施细则》首次将长期护理保险基金使用监管纳入适用范围。

长期护理保险被称为社保“第六险”，旨在为失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务，减轻家庭经济与照护负担。

日前，国家医保局召开的2026年全国医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作会议上，就提出了“要全面推行长期护理保险”。

《实施细则》首次将长期护理保险基金使用监管纳入适用范围，填补了长护险监管空白，对应对人口老龄化、减轻失能家庭照护负担的问题意义重大。

此外，《实施细则》对欺诈骗保行为的处罚力度也有明显提升。

例如，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式引导他人冒名或者虚假就医、购药的；组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售等情形，都将按照“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形进行处罚，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医药机构相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

定点医药机构未按照规定使用药品耗材追溯码，拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。

《实施细则》对智能监管体系方面进行升级。要求健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

“专项飞检”“点穴式飞检

”2026医保基金监管全面升级

进入2026年以来，国家相关部门针对医保基金监管已释放诸多信号。

近日，2026年全国医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作会议召开，提出要及时防范化解风险挑战，深化医保基金管理突出问题专项整治，严肃查处基金赤字问题，严厉打击欺诈骗保行为。

1月26日，中央纪委国家监委会议指出，将着力整治医保基金管理等领域突出问题。

1月29日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、国家卫健委等9部门联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年工作部署会，明确提出要更加坚持严的基调，巩固高压态势。严查严打违法违规使用医保基金行为。

2月2日，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，提出要持续加大飞行检查力度，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份。

多重监管举措叠加和密集部署、多部门力量聚合，2026年医保基金监管将迎来全方位、多层次、立体化的全面升级。

同时，科技赋能也是2026年医保监管手段升级的亮点之一。

在国家医疗保障局发布的《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》中重点提到“创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用”。要求持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。

持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，探索“人工智能+影像识别”“人工智能+病例判读”“人工智能+医保规则”等。

持续推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用，各地成熟的监管模型经国家医保局验证有效后嵌入国家医保信息平台，推广应用至全国。

多措并举下，医保基金全方位监管格局正在形成。此次《实施细则》的出台，进一步细化了医保基金监管方面行政执法裁量基准，为2026年医保基金监管全面升级奠定了坚实基础。

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