48岁患者急诊6小时死亡，家属拒尸检医院就能“免责”？丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者李先生（48岁）12:15时由120急救车转送市医院急诊外科，其工友代诉称患者于1小时前从约2米高处坠落，出现意识不清，120转送途中，患者意识转为清楚，诉下胸部、上腹部疼痛，无恶心呕吐，无头痛头晕等症状。13:40时CT检查提示：颅内未见明显血肿及脑挫裂伤；双侧肋骨等骨性胸廓未见明显骨折；左室稍增大，升主动脉增宽；双肺背侧少许渗出；肝胆胰脾、双肾、膀胱、前列腺CT平扫未见异常。

14:00时左右抢救室护士告知血压低；即予行床旁心电图检查提示：心电图大致正常，请急诊ICU急会诊，建议复查血常规、行心肌酶、电解质检查及腹部增强CT检查。15:17时患者突发抽搐、口唇颜面紫绀，意识转为深昏迷，抢救至18:27时，患者呼吸心跳仍未恢复，心电图呈一直线，临床死亡。死亡原因为：1.心源性猝死；2.心脏损伤可能；3.血管损伤可能；4.胸部损伤；5.低血压；6.窦性心律失常；7.高血压病史。患者家属签署《尸检建议书》，未行尸检。

患者家属认为，市医院延误治疗，造成患者死亡，起诉要求其按照40%责任赔偿各项损失共计46万余元。

法院审理

市医学会医疗事故技术鉴定结论为本案属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。市医院不服，提出再次鉴定。省医学会医疗事故技术鉴定认为医方存在以下过失：1、患者入院后医方对患者病情变化评估、观察与处置存在不足；患者血压进行性下降后未进一步追踪原因，未进行相应检查。2、诊疗方案不够完善，患者血压出现下降及腹痛症状加重时，未行及时、必要的辅助检查进一步明确病因，未请相关科室会诊。3、医疗文书记录不规范，如急诊门诊病历中记录初步诊断与入院实际情况不符。

死亡原因分析：因患者死亡后未做尸检，确切死亡原因难以确定，可能的原因有：主动脉夹层破裂、心源性猝死、颅脑外伤、实质脏器破裂、失血性休克可能。患者入院后病情变化进展迅速，客观上医方无足够时间进行有效诊治，医方存在的过失行为与患者病情持续进展之间有一定因果关系。鉴定结论为本病例属于一级甲等医疗事故，医方应承担次要责任。

一审法院认为，省医学会鉴定意见说理充分，根据鉴定结论，综合本案实际，认定由市医院承担30%赔偿责任。判决其赔偿患方各项损失共计30余万元。

市医院不服，提起上诉。其认为患方系自身原因未做尸检，医疗事故技术鉴定书推定的死亡原因多达五种，死因不明必然导致诊疗行为与死亡之间的因果关系无法判定，认定医方承担次要责任没有依据。一审专家出庭避重就轻，认为患者系外伤所致主动脉夹层，但未表述清楚，判定自身疾病还是外伤所致的依据。其认为医方在14:00-15:17存在过错，引起血压下降的因素很多，医生需要时间对病因逐一进行排查，医生不可能在1小时17分钟的时间对五种可能致死的疾病进行诊断和治疗。另外，省医学会未请法医参加本次鉴定程序违法，不准医方行医疗损害司法鉴定没有依据。

二审法院认为，医疗事故技术鉴定书并非针对死亡原因的鉴定，未抽取法医参加并不违反规定，且医方作为专业医疗机构，在进行医疗事故鉴定时明确表示不抽取法医参与鉴定，亦应对自己的民事行为承担相应法律后果，而非违反诚实信用进行诉讼。医疗事故技术鉴定书已经对医方过失、因果关系等做出了明确认定，已丧失再进行医疗损害鉴定的必要性。尸检并非判断责任承担的唯一方法，鉴定书也并未认定医方是导致死亡的根本原因，仅认定了医方的次要责任。一审根据鉴定书的内容结合本案实际情况，判决上诉人承担30%的过错责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗损害责任纠纷的诉讼实践中，当患者死亡后未进行尸体解剖检验导致确切死因无法明确时，医疗机构的诊疗过错责任应当如何认定？这不仅是医学专业问题，更是涉及举证责任分配、因果关系判定、过错程度衡量等多重法律议题的复杂焦点。

尸检，即尸体解剖检验，是明确患者死亡原因最直接、最科学的医学手段，但并非认定医疗损害责任的唯一依据。在医疗损害责任纠纷案件中，尤其是当医患双方对患者死亡原因存在争议时，尸检报告作为能够直接、客观反映患者死因的核心证据，对于厘清医疗机构诊疗行为与患者死亡后果之间的因果关联，具有其他证据无法替代的重要价值。根据我国民事侵权举证规则，患方需对医疗机构的诊疗行为存在过错、该过错与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。当患者死亡后未行尸检，导致确切死亡原因无法明确时，患方在举证证明损害后果的具体成因与医疗机构诊疗过错之间存在直接关联时，将面临显著的举证困难，举证难度大幅增加。

然而，这并不等同于患方必然承担败诉后果，更不意味着医疗机构可以因此自动免责。司法实践中，法院审理此类案件时，通常会结合案件具体情况，对以下两点进行综合权衡、全面审查：一是未行尸检系患方自主作出的选择，其应当预见到该选择可能给自身举证带来的不利诉讼风险，且需对该风险自行承担相应责任；二是在缺乏尸检报告的情况下，审查现有病历资料、鉴定意见等证据是否足以形成完整的证据链，能否对诊疗行为的过错及因果关系作出合理、客观的判断。

在医疗损害责任纠纷诉讼中，医疗事故技术鉴定与医疗损害鉴定同属《中华人民共和国民事诉讼法》规定的法定证据种类中的“鉴定意见”，二者证据效力平等，不存在高低之分。司法实践中，只要两种鉴定的程序合法、鉴定依据充分、鉴定人员具备相应法定资质，其出具的鉴定意见均可作为人民法院的裁判依据。本案中，市医学会、省医学会先后组织两次医疗事故技术鉴定，鉴定结论完全一致。同时，参与鉴定的鉴定人员已依法出庭接受庭审质询，案涉鉴定意见已通过庭审实质审查，具备完全的证据效力，依法可作为法院裁判的依据。故此，二审法院基于诉讼效率原则，对医方重新进行医疗损害鉴定的上诉请求未予支持。

此外，当事人在医疗事故技术鉴定程序中享有多项权利，包括申请专家回避、申请重新鉴定、对鉴定意见提出异议等。但当事人行使权利应当遵循诚实信用原则，不得滥用权利，不得在鉴定程序中放弃权利后，在诉讼程序中再以该权利未行使为由，主张鉴定程序违法。实践中，类似本案的情形较为常见，部分医疗机构在鉴定程序中未对鉴定专家组成、鉴定流程等提出异议，在鉴定意见不利于自身、一审法院判决后，才在二审程序中以“鉴定程序违法”为由提起上诉。此类上诉理由往往因违反诚实信用原则，被二审法院驳回。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）