国家医保局明确监管要求：4月1日起严查五类行为，规范使用更安心

医保是每个家庭重要的民生保障，关系到日常就医、购药、报销等切身利益。近期，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，明确自2026年4月1日起，针对医保使用中的违法违规行为开展严格监管。本次监管覆盖定点医疗机构、零售药店、参保个人等多方主体，重点整治五类高频违规行为，目的是守护医保基金安全，保障合规使用者的合法权益。

本文基于官方政策原文整理，内容严谨、通俗易懂，帮助大家清晰了解监管边界、规避风险，做到合规使用医保。

一、政策背景：医保监管升级，守护全民“看病钱”

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，国家持续完善医保基金监管体系，从专项整治到常态化监管，不断加大对欺诈骗保、违规使用医保基金行为的打击力度。

此次实施的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，是对2021年施行的条例进一步细化，明确了违规行为认定标准、处罚尺度、监管流程，让监管更精准、执行更规范。政策覆盖就医全流程，既约束医药机构服务行为，也明确参保个人的使用规范，兼顾公平与安全，保障每一位合规使用者的待遇不受影响。

监管升级不是限制正常使用，而是打击少数人违规套取、滥用基金的行为，让基金真正用于急需就医的人群，维护整体医保待遇的稳定性。

二、4月1日起重点严查的五类行为

结合官方文件与监管重点，以下五类行为是本次严查核心，覆盖机构与个人，每一项都有明确认定标准，违规将面临相应处罚。

（一）虚假就医、挂床住院、冒名就医购药

这类行为是医保监管长期重点，核心是无真实诊疗需求，虚构医疗场景套取医保基金。

- 常见情形：患者未实际住院却办理住院手续“挂床”；冒用他人医保卡就医、购药；伪造就诊记录、检查报告；医护人员协助虚构诊疗服务。

- 影响：不仅造成基金流失，还会推高整体医疗成本，影响合规患者住院床位、检查资源。

- 监管要点：医保部门通过大数据比对住院时长、就诊频次、检查结果等数据，异常情况会自动预警，实地核查更易发现问题。

（二）串换药品、耗材、诊疗项目违规报销

串换是医药机构高频违规类型，指将自费项目、非医保项目替换为医保内项目报销，或用低价药品替换高价药品套取差额。

- 常见情形：药店将滋补品、日用品串换成医保药品结算；医院将自费手术耗材、特需服务串换为普通医保项目；不同药品、项目之间违规替换。

- 核心危害：直接骗取医保基金，破坏报销规则，增加基金不合理支出。

- 监管手段：药品追溯码、诊疗项目编码精准匹配，收费清单与医嘱、库存逐一核对，串换行为可快速锁定。

（三）过度诊疗、重复收费、分解项目收费

这类问题主要发生在医疗机构，加重患者与基金双重负担，属于不合理提供医疗服务、违规收取费用。

- 常见情形：无必要的重复检查、过量开药；分解一次性诊疗项目多次收费；超标准、超范围收取费用；套餐式检查与病情不符。

- 判定标准：以临床诊疗规范为依据，超出合理医疗需求的服务与收费，均认定为违规。

- 监管方向：重点核查高风险科室与高频收费项目，结合临床指南核对合理性。

（四）倒卖医保药品、空刷套现、参与药品回流

这是严重违规行为，涉及个人与团伙利用医保药品牟利，破坏药品流通秩序。

- 常见情形：参保人超量开药后转卖给药贩；药店空刷医保卡套现；职业开药人批量购药回流市场；协助他人套取药品、资金。

- 政策红线：倒卖医保药品、组织套现不仅违规，涉嫌犯罪将移送公安机关。

- 监管升级：药品追溯码全程追踪流向，大数据筛查异常购药、跨区域高频购药等线索。

（五）伪造票据、重复报销、虚构材料骗保

通过虚假证明文件骗取医保待遇，属于主观故意违规，处罚力度更高。

- 常见情形：伪造收费票据、病历、诊断证明；同一笔费用在多地、多险种重复报销；虚构工伤、生育等材料套取基金。

- 监管措施：票据联网核验、跨部门数据共享，虚假材料难以通过审核。

三、不同主体违规后果：机构、个人责任清晰

本次监管对机构与个人的处罚标准明确，不区分主体，谁违规谁担责，具体后果如下。

（一）定点医药机构违规后果

- 责令退回违规医保基金；

- 处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；

- 暂停相关部门医保服务6个月至1年；

- 情节严重解除医保服务协议，取消定点资格；

- 相关责任人吊销执业资格，纳入失信名单。

（二）参保个人违规后果

- 追回违规报销资金，责令改正；

- 暂停医疗费用联网结算3个月至12个月；

- 骗取金额较大、情节严重，依法给予行政处罚；

- 涉嫌犯罪移送公安机关，追究刑事责任。

（三）其他相关人员违规后果

药品回收人员、中介团伙等组织、协助骗保，依法从严查处，构成犯罪追究刑事责任。

四、合规使用指南：个人就医购药避坑要点

正常就医购药不受影响，只需遵守以下规则，即可规避风险。

1. 医保卡仅限本人使用，不外借、不冒用、不出租出售，丢失及时挂失。

2. 按需开药、合理检查，不超量购药，不参与药品倒卖、套现。

3. 核对收费明细，就医、购药后确认项目与费用，拒绝串换、乱收费。

4. 不提供身份信息协助他人违规，不参与虚假就医、挂床住院。

5. 保留真实票据，不伪造、不重复报销，有疑问咨询医保部门。

五、监管常态化：不止严查，更有便民保障

本次监管以“规范”为核心，同时兼顾便民服务：

- 合规就医购药全程顺畅，联网结算、异地就医等政策不变；

- 医保部门畅通投诉举报渠道，鼓励群众监督违规行为；

- 对轻微、非主观违规以整改为主，对恶意骗保从严打击，宽严相济。

医保基金安全需要全社会共同维护，规范使用既是责任，也是保障自身长期权益的基础。

六、总结

4月1日起实施的医保监管细则，是对基金使用的全面规范，五类严查行为覆盖就医购药全流程。无论是医药机构还是参保个人，都应明确规则边界，坚守合规底线，不触碰政策红线。

守护医保基金，就是守护每个家庭的健康保障。只有杜绝违规行为，才能让医保基金更可持续，让每个人都能公平享受优质、稳定的医疗保障待遇。

话题讨论

你在就医、购药过程中，遇到过哪些不规范收费或违规操作？你认为日常使用医保还需要注意哪些细节？欢迎在评论区分享交流。

免责声明

本文内容基于国家医保局公开政策文件整理，仅作合规知识科普，不构成法律、医疗、报销指导。具体执行标准以当地医保部门官方解读与最新政策为准。

#医保新规 #医保基金监管 #2026医保政策 #就医合规指南 #民生保障