原发性肝癌综合治疗的规范顺序与实施策略

原发性肝癌综合治疗的规范顺序与实施策略

一、总论：肝癌综合治疗的核心原则

原发性肝癌（主要为肝细胞癌）具有高度异质性，诊疗必须遵循分期导向、MDT决策、根治优先、序贯联合、全程管理五大原则。治疗手段涵盖外科切除、肝移植、局部消融、经动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、立体定向放疗（SBRT）、靶向与免疫治疗、抗病毒与支持治疗等。综合治疗的先后顺序，以肿瘤分期、肝功能Child-Pugh分级、剩余肝体积、血管侵犯与远处转移为核心决策依据，优先实现根治目标，次选降期转化与姑息控瘤，最终兼顾生存与生活质量。

二、治疗前评估：确定顺序的前提

实施任何抗肿瘤治疗前，必须完成标准化评估，这是决定治疗先后的基础：

1. 肿瘤分期：采用中国肝癌临床分期（CNLC），分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期。

2. 肝功能与储备：Child-Pugh A/B/C级、吲哚氰绿潴留试验（ICG-R15）、剩余肝体积（FLR）。

3. 肿瘤特征：单发/多发、最大径、血管癌栓（PVTT）、肝外转移、肿瘤生物学行为。

4. 基础肝病：乙肝/丙肝病毒载量、肝硬化、门静脉高压、凝血功能。

5. 全身状态：ECOG评分、营养状况、合并症。

评估结论直接决定治疗目标：根治切除、移植、消融、降期转化、姑息控瘤、最佳支持治疗，并由此确立治疗先后顺序。

三、分阶段综合治疗的标准顺序

（一）早期肝癌（CNLC Ⅰa/Ⅰb/Ⅱa期）：根治优先，一步到位

治疗目标：无瘤生存，首选根治性手段，不常规前置非根治治疗。

标准顺序：

1. 首选手术切除：单发肿瘤、肝功能良好、FLR充足者，行解剖性肝切除，追求R0切缘。

2. 备选局部消融：直径≤3cm、不耐受手术者，行射频/微波消融，疗效接近手术。

3. 肝移植：符合米兰/复旦标准、伴严重肝硬化者，为终极根治方案。

4. 术后辅助治疗：高危复发人群（微血管侵犯、多发、窄切缘、肿瘤＞5cm），术后序贯靶向+免疫或TACE，降低复发；低危人群不推荐常规辅助。

核心逻辑：早期以根治手段第一顺位，局部治疗与系统治疗仅用于术后辅助，不前置。

（二）中期肝癌（CNLC Ⅱb/Ⅲa期）：局部主导，联合转化

治疗目标：降期转化为可切除、控制区域肿瘤、预防远处转移。

标准顺序：

1. 第一顺位：区域局部治疗

- 优先TACE/HAIC：多发结节、无广泛门脉癌栓者，TACE为基础；伴门脉分支癌栓者优选HAIC（FOLFOX方案）。

- 序贯SBRT：TACE后2–4周评估，残留病灶行SBRT，提升局部控制。

2. 第二顺位：系统治疗联合

- 局部治疗后1–2周启动靶向+免疫（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、信迪利单抗+贝伐珠类似物、仑伐替尼+PD-1抑制剂），巩固疗效、预防播散。

3. 第三顺位：转化后根治

- 肿瘤降期、癌栓退缩、FLR达标后，行手术切除或移植；术后延续系统辅助治疗至少6–12个月。

核心逻辑：先局部减瘤、再系统巩固、最后根治切除，避免直接手术导致高复发与残肝不足。

（三）局部晚期不可切除肝癌（CNLC Ⅲa期，伴主干癌栓/巨块/FLR不足）：转化治疗优先

治疗目标：由不可切转为可切，延长无瘤生存。

标准顺序：

1. 高应答转化方案：HAIC/TACE + 靶向 + 免疫三联方案，每6–8周评估，ORR可达40%–70%。

2. 癌栓处理：门脉主干癌栓者，先行SBRT控制癌栓，再联合HAIC+靶免。

3. 转化成功：行根治性切除+术后辅助靶免；

4. 转化失败：转为姑息治疗，以系统治疗为主，联合局部对症。

核心逻辑：转化治疗前置、手术后置，无转化机会者不强行手术。

（四）晚期肝癌（CNLC Ⅲb期，肝外转移）：系统主导，局部姑息

治疗目标：延长总生存、控制症状、保护肝功能。

标准顺序：

1. 第一顺位：一线系统治疗

- 优先免疫+抗血管靶向联合（T+A、双艾、达攸同方案等）；

- 肝功能Child-Pugh B者，选用单药靶向或单药免疫，减量慎用。

2. 第二顺位：局部姑息治疗

- 寡转移/局部症状者，系统治疗稳定后，序贯SBRT/TACE/消融，减轻疼痛、出血、梗阻。

3. 第三顺位：二线序贯治疗

- 一线进展后，换用二线靶向（瑞戈非尼、阿帕替尼）或免疫（帕博利珠单抗、替雷利珠单抗），鼓励参与临床研究。

核心逻辑：先全身控制、后局部对症，禁止过度局部治疗损害肝功能。

（五）终末期肝癌（CNLC Ⅳ期）：支持为主，抗肿瘤为辅

治疗目标：缓解痛苦、改善生活质量、延长舒适生存。

标准顺序：

1. 最佳支持治疗：保肝、退黄、利尿、纠正凝血、营养支持、止痛、抗肝性脑病。

2. 抗病毒治疗：全程贯穿，降低肝衰竭风险。

3. 抗肿瘤治疗：仅ECOG 0–1、Child-Pugh A者谨慎选用低毒单药；其余禁用高强度抗肿瘤治疗。

核心逻辑：支持治疗第一，抗肿瘤仅为辅助，杜绝过度治疗。

四、围手术期治疗的标准先后顺序

（一）新辅助治疗（可切除但高危复发）

适用：Ⅰb–Ⅱa期高危、Ⅱb–Ⅲa期技术可切者。

顺序：靶免/HAIC/TACE/SBRT 2–4周期 → 疗效评估 → 手术切除；术前停药：TKI 1–2周、PD-1 2–4周、贝伐珠单抗＞6周。

（二）术后辅助治疗

顺序：术后2–4周肝功能恢复 → 启动辅助靶免/TACE → 持续6–12个月；依据病理高危因素选择强度。

（三）移植围术期

顺序：桥接治疗（消融/TACE）→ 移植 → 术后免疫抑制+抗病毒+靶向/免疫预防复发。

五、全程基础治疗：贯穿所有顺序的底线

1. 抗病毒治疗：HBV/HCV相关肝癌，诊断即启动，全程不停药，降低肝衰竭与复发。

2. 保肝与对症：每疗程前评估肝功能，及时干预黄疸、腹水、感染。

3. 疗效监测：每6–8周影像学+肿瘤标志物+肝功能，动态调整顺序与方案。

4. MDT决策：复杂病例必须经外科、介入、肿瘤、放疗、肝病科联合制定序贯方案。

六、治疗顺序的禁忌与误区

1. 禁忌：早期肝癌直接使用系统治疗而放弃根治手术；

2. 禁忌：晚期广泛转移者行多次TACE，加速肝功能衰竭；

3. 误区：不分分期一律“先介入后手术”，延误早期根治时机；

4. 误区：转化治疗未达标即强行手术，导致短期复发。

七、总结：肝癌综合治疗顺序总纲

以CNLC分期为框架，形成五阶梯标准顺序：

1. 早期：根治切除/消融/移植第一，辅助后置；

2. 中期：TACE/HAIC → 靶免 → 手术；

3. 局部晚期：三联转化 → 手术 → 辅助；

4. 晚期：一线系统 → 局部姑息 → 二线序贯；

5. 终末期：支持治疗为主，抗肿瘤谨慎。

全程以肝功能与全身状态为安全底线，以MDT为决策保障，通过规范序贯与精准联合，最大化根治率与生存期，实现肝癌个体化、规范化综合治疗。