深度｜从日本药品价格改革看中国医药未来趋势

作者 | 十之一二

编辑 | 郑瑶

作为亚洲率先发达起来的国家，日本社会和中国具备类似的成长趋势，并且从发展阶段上看，日本领先于中国20-30年。比如老龄化进程，中国目前正处于日本1995年的中度老龄化阶段（65岁以上人口超过14%），但是发展更快，至2032年将达到日本2020年的深度老龄化阶段（65岁以上人口超过20%）。

历史上日本医药行业所经历的阶段，在中国也都或多或少地经历过或者正在经历着。因此日本是一面很好的镜子，可以反射出未来中国医药行业的发展趋势。

本文以日本在1991年、2002年的两次药品价格改革措施为镜，探讨中国医药行业的未来发展趋势。

01

日本医药行业的兴与衰

上世纪70-80年代，是日本医药行业的黄金时期。彼时日本经济上行，也给予了民众较高的福利。60年代《老人福祉法》颁布，并在70年代修订后明确70岁以上老人免费治疗，其次医保支付的亏缺完全由财政进行补贴，一直延续到90年代，日本民众都可以以较低的花费享受良好而全面的医疗服务。在医院端药品选择上，由于限制非常宽松，医生可以选择价格更高的药品并获提成，同时给医生、药企都带来了可观的收入。在当时日本的平价医疗体系享誉全球，连世界第一美国都无法匹敌。

繁荣背后也隐藏着深层次的危机。

从社会角度看，老龄化比例在不断提高。日本的老龄化起步于上世纪70年代，70年代日本的老龄化比例（65周岁以上）为7%，1995年进入深度（14%）老龄化，到2020年，日本的老龄化比例已经突破20%。90年代日本陷入经济危机，医保断缴家庭数突破120万户，退休人员在不断增加，缴费人员却在缩水。

从经济角度看，日本医保的赤字从60年代全民医保付费就已经开始出现，但在当时问题还很轻微，财政补贴就可以弥补。到了70年代老年人免费医疗开始，医保支出压力陡增。不过在整个80年代，由于日本经济尚处于高速发展阶段的上升期，很多问题都被良好的经济形势掩盖，财政补贴金额充足，所以医保赤字问题并未爆发。

直到90年代经济泡沫破裂，保费断缴、萎缩，赤字达到上千亿日元，每年1/3的医保缺口需要财政补贴。政府启动提高自费比例、药品降价等一系列措施，但是仍然无法改变资金缺口不断扩大的现实，到了2000年，赤字率达到8.3%，突破5200亿日元，形势愈加恶化。

02

日本的医保和报销比例

日本医保制度创立于上世纪20年代，至60年代达到全民覆盖，并且逐步提升保障水平。60年代初期还需要自费50%左右，到了60年代末自费比例已经降到30%。70年代开始，日本70岁以上老人享受免费医疗，但是这个免费政策只执行了10年，到了82年，日本颁布《老人保健法》，将老人的免费医疗调整为自付10%。到了97年，再次提高老人自付比例至20%。这个不断调整的过程背后，医保资金已经入不敷出。

80年代日本厚生省预测，按照这个进度下去，到了2010年，日本国民医疗总支出将达到68万亿，占全国GDP总量的30%，这一预测结果震动全国。

03

改革前的日本药品价格制度

在1991年同类比价法实施之前，日本对新药的定价逻辑是以成本加成+市场均价，没有对创新药的额外激励，比如创新溢价、临床价值溢价。虽然是成本定价逻辑（成本+20%利润），但是由于管理宽松，没有严格的临床价值评估，自主定价的空间很大，因此日本的新药往往是同期欧美价格的140-160%。

至于仿制药，则是低价竞争。首仿药价格不超过原研药的80%，后续的仿制药上市越晚，价格定得越低，引发“价格踩踏”。从1981年到1991年间，药价累计降幅达67.9%，仿制药首当其冲。加上医生的原研用药偏好，仿制药占比低（不到20%），只能靠低价进入基层和零售渠道，进一步拉低价格天花板。并且，这时的日本仿制药没有一致性评价要求，药企为了控制成本，降低仿制药质量、降级API和辅料成本，从而形成低价-低质-低份额的恶性循环。

04

1991年第一次药价改革（1991年同类比价法+两年强制降价）

到了90年代，日本走出经济黄金时代，整个社会经济下滑，但是平价医疗体系已经形成，让广大民众大幅提高自费医疗支出，只会进一步恶化经济。但是医保池子已经兜不住赤字，财政补贴超过30%，难以为继。为了控制医疗费用，1991年日本厚生省宣布实施全面的药价管控政策。

在改革政策下，新药上市后，以适应症同类药物为基准，而不再以药企自身核算的成本为基准。提出了“创新溢价”原则，新药的溢价与临床价值相挂钩，最多可达20%溢价水平。

药品价格再评价制度实施，即每两年一次降价。实行的是差异化降幅，即高临床价值的药品降幅低，低临床价值药品降幅高。

同时仿制药也有较大调整，廉价药替代成为降低医保负担的重要一环。

仿制药开始实施一致性评价政策，首仿药可以定价为原研药的90%，不通过一致性评价的药品则没有市场空间。仿制药以同类仿制药的平均价格作为基准，避免恶性竞争，但仍然是低价优先中标策略。

在医保报销上，提高仿制药报销比例，推动仿制药对原研药的替代。在医院端，推进“医药分离”，限制医生的药品提成。

这样一来，鼓励了高水平临床药品的发展，也终结了混沌的企业自主计算成本的方式，最大的好处是日本新药的价格逐渐向欧美同期产品靠拢，而不像91年之前普遍比欧美高40-50%。

91年的药价管控原则从结果看，一定程度上控制住了医保支出，10年时间节约了约15万亿日元，但是这项政策依然有其弊端。

首先，由于规则设计的缺陷，“创新溢价”标准模糊、激励错配、控费压制，造成me too类伪创新泛滥，与FIC、me better药物相比，无论从研发周期还是资金投入上，me too类药物都要小得多。但是大家都是最多20%溢价，那何苦去做FIC，做me too性价比更高。于是到了1995年，日本新药支出的57%都是metoo药物，1998-2004年FDA批准了168个创新药，其中来自于日本的仅有6个。

对于仿制药而言，这项政策并没有带来明显的效果。由于定期降价和低价中标机制仍然存在，在价格竞争下，仿制药企依然在打价格战，并且不可避免地带来质量的持续降低，这是必然趋势，不是通过行政手段干预就可以阻止的。以至于政府寄高度希望的医保资金池控制手段：提高仿制药替代率，才刚刚达到30%时就不得不终止，民众对于仿制药质量怨声载道。

在这个背景下，90年代日本持续爆发医药行业案件，几乎达到了每年一起。

1993年发生了索利夫定事件，这是抗病毒药物索利夫定与氟尿嘧啶类抗癌药物联用引发的严重骨髓抑制与死亡事件，约1500人受到影响，60多人死亡。这起案件暴露了日本新药上市后监测的漏洞，也推动了建立上市后药品风险管理制度。

1996年，日本爆发“绿十字大丑闻”，由于将美国来源的高风险血液未经过灭活处理即使用，造成1800人感染HIV，并最终导致500多人死亡。这件事后，民众对医药界的信任崩溃，纷纷转投进口原研药，日本医药行业大衰退，上百家药企倒闭，数百种药品下架，FDA甚至考虑暂停日本药品的注册审批。

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2002年第二次药价改革

2002年，日本出台至今仍影响深远的第二次药价改革，这次改革非常成功，也是小泉纯一郎政府最大的功绩之一。一直延续到现在，奠定了日本药品价格制度的基础。

首先针对创新药，出台了三类比价法，将FIC、mebetter、me too分为三个档次，给予不同的溢价等级，最低一档的me too类药物锚定同类最低价药物，如果没有明显的临床价值提升，则不予溢价。这一招直接封住了大量的伪创新。

针对于仿制药，统一按照原研药的60%定价，不再以最低价中标。全面推行仿制药一致性评价，提高仿制药报销比例，鼓励仿制药对原研药的替代使用。在创新药定期降价机制下，仿制药也严格按照比例进行降价，从而全面降低医保支付费用。

这次改革的核心目的有两个，于创新药而言，鼓励FIC、me better药物的开发，舍弃me too类伪创新。于仿制药而言，与原研药按比例绑定提升药品价格，同时以一致性过评提升产品质量。将医保支出金额控制在一个合理的范围内。

在这次改革中，日本政府意识到，仿制药价格的极端竞争只能引来更低的质量水平。一旦药品质量被广大民众所质疑，那么老百姓就会舍仿制药而去，转而投向价格更贵的创新药。这样造成的结果是医保总支出不仅没法降低，反而提高。只有提升药价，保证利润的同时严控质量，才是仿制药的最终解，也为民众接受仿制药替代原研，找到了合理的路径。

在仿制药统一价格下，只有服务及质量做得更好的企业，才有可能更受青睐。比如更高GMP水平的企业、更有行业口碑的企业。一旦哪家仿制药企的产品质量出现问题，那么它会很快被大家所舍弃，转投其他更优质的企业。

这套制度后来被日本评价为仿制药高附加值战略。在这套战略下，日本药品市场积极可见的效果包括：

1. 2002年起，日本医保赤字增速从年均8%放缓到3%；

2. 仿制药替代加速。仿制药替代率从2002年之前的不足20%上升到2010年前后的80%，如今已达到85%；

3. 药企利润上升。创新药企利润率从2000年前不足8%升至2012年的15%，头部药企利润突破20%。仿制药企净利润2007年达到5%，2015年达到7%。同时药品不良反应率未增加，仿制药从拼价格转向拼质量+服务。

4. 行业洗牌。药企数量减少70%，市场集中度提高，前五大药企市场份额超过40%。本土企业加速出海，提升全球竞争力。

看上去全部都是利好消息，除了一条：药企数量减少70%。

在上世纪70、80年代，在良好的经济形势和政策支持下，日本涌入一大批药企，10年间从几百家迅速发展到1000多家。这些药企大多数是投机产物，不具备核心竞争力。但是无止境的低价竞争策略，又使得整个医药市场呈现出“大企业不强、小企业过多”的现象，影响整个行业生态。

企业数量过多与行业恢复、利润上升相悖，数量过多必然会低价竞争，低价竞争就不可能实现良好的利润与行业修复。因此将部分企业淘汰掉也就成了必然选择。

有数据统计，2000年时日本大约有1123家药企，到了2015年只剩下305家左右。从业人数从21万人下降到14万。制药行业也是少数几个在经济恢复、“小泉景气周期”下失业率反而上升的行业之一。

2003年，日本厚生劳动省发布的《制药业愿景计划》，明确只有三类药企可以获得政策支持。

1. 巨型药企。扶持政策包括优先纳入医保快速通道、定价政策倾斜、并购重组审批简化、出口补贴等。目标是打造来自日本的国际药企寡头。

2. 高研发药企。扶持政策包括研发税收减免、临床试验资源倾斜、临床价值加分。目标是淘汰低效研发，推动提升头部研发企业的利润率和研发投入。

3. 家庭常用药企。针对OTC大众药/常用药，扶持政策包括OTC审评简化、优先准入医保目录、零售渠道宣传支持。目标是构建民生保障的支柱企业，提升仿制药的替代率，并达到医保控费的核心目的。

逐渐的，日本医药行业高度集中，进入超级寡头时代，前五大药企占据全国40%以上市场份额。大型药企在创新药领域参与国际竞争的同时，由于国内仿制药替代率已经达到85%，医保资金池子紧张的问题也得到了缓解，这次改革居功至伟。

06

中国医药行业的发展轨迹

与日本长达几十年的药品制度变化相比，中国的药品制度改革主要集中在近十年。

在此之前，中国的医药行业还处于“低水平、不成熟”的阶段。

自上世纪70年代起，日本的医药行业经历了七八十年代的繁荣期（高收入高利润）、九十年代的医保赤字困境，21世纪针对医保资金和产品质量的两次价格改革，最终形成了现在的形势。

对于创新药而言，日本经历了创新-伪创新-创新级别划分三个阶段；对于仿制药而言，也经历了无一致性评价-价格极致竞争致质量下降-同价竞争质量提升三个阶段。

这整个过程或多或少都在被中国的医药行业所经历。

在创新药领域，中国MAH制度实施后，在长达5年的时间里，大部分在研新药属于me too。直到2021年，CDE出台《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》，给这股风气按下了刹车键。当四五年后创新药再次成为热点时，虽然市面上仍有不少在研me too、me worse，但中国的双抗、多抗走在了国际前列，一个一个国产创新项目开始与国际大药企形成BD合作，走出国门并不断刷新价值上限。中国的创新药，正走在伪创新向创新转型的过程中。

仿制药领域，在集采正式实施之前，药品销售是一项高利润行业，制造端、流通段、医院端，每个环节都在吃肉喝汤，但是长此以往将对医保资金造成极大压力。

于是有了仿制药一致性评价和药品集采。集采及其续标的实施，和日本的低价竞争+每两年阶梯降价是差不多的。虽然多次集采下达到了一定的控费目的，但是低价中标以及B证企业涌入带来的无序竞争也引发了民众对药品质量担心的问题。

2025年CDE开始收紧注册审评尺度，誓将一致性评价落到实处。

现在我们的问题是如何修复民众对于仿制药的信任，最终实现仿制药替代，更长远的问题则是，未来中国医药行业怎么走，以及未来行业中的我们会怎样。

07

日本的第二医生制度

中国的医药行业一度处于以药养医的非正常模式，由于医药属于高门槛行业，病人和医生存在巨大的信息鸿沟。在这个模式下，医生推荐已经不完全和药品本身相关联，甚至一定程度上和企业的回扣挂钩，再加上国内泛滥的辅助用药等，病人花费了巨大的资金，也加剧了医保账户的萎缩。

相较之下，日本当年经历的信任危机远比中国更为严重。在96年“绿十字大丑闻”中，大家纷纷用脚投票，国内高端医药市场完全被欧美进口所占领，日本药企大批倒闭、产品下架。

不过在绿十字高管被判刑后仅仅几年时间，日本的医药行业就走出了泥潭，并重获民众信任。日本采取的方式除了行政手段外，第二医生（药剂师）制度的成功建立居功至伟。

2006年，日本进行了第二医生制度改革。首先将药师的学制从4年调整为6年，增加了临床知识的培训。上岗药师被赋予了处方审核、用药建议、仿制药选择权。

药剂师作为医生和病人之间的重要润滑剂和桥梁，承担病人用药安全与优化的职责。平时药剂师会事无巨细地了解病人的病情、处方用量、开药时间，根据病人的经济情况推荐用药，一旦发现异常马上介入，形成对医生的反向监督，同时与病人建立起情感联系，降低病人对医院的依赖。

在激励政策上，鼓励药剂师引导病人使用仿制药，选择仿制药也会给药剂师带来收入上的补贴，从而更有积极性，推动仿制药替代战略的实施。数据表明，在第二医生制度改革后，日本仿制药的替代率明显提高，从最初的不到40%，经过十几年的努力，现在已经达到85%，而不良反应报告次数没有明显上升，这个战略取得了巨大成功。

不过对于中国来说，这套制度并不容易学习。

药剂师制度在目前的中国形同鸡肋，药师证也是含金量最低的资格认证证书之一，药剂师没有处方审核权和建议权，只能作为标配驻守在药店，待遇极低，以至于早年间药师证挂证之风盛行，全职药剂师意味着饭都吃不饱。

药师地位得不到提高，药剂师职能缺失，使得病人只能无条件接受医生的信息传递。

但日本的第二医生制度不仅仅是提升药剂师地位这么简单，它还伴随着医疗体系的改革和医药分离制度。日本将医院分为三级诊疗体系，最高级别的医院聚焦于危重症、罕见病、肿瘤，不设立门诊，且只能由二次医疗医院转诊。

二次医疗医院面向住院、手术、康复治疗。一次医疗医院即为中国的诊所、社区医院。每一层级医院都有各自的定位，三个圈层医院错位服务，病历互通。大型医院专注于疑难杂症，基层医院承担90%的门诊任务。

这一套组合拳下来，病人的治疗费用得到控制，医生也不再超负荷运转，伴随着一致性评价后仿制药质量提高，以及药剂师在其中的润滑作用，日本的医患关系逐步得到缓解。

08

以日本为参照，预测中国医药行业的发展

参考日本，对于中国医药行业未来的发展已经可以做出一些初步判断。

（1）海外出口业务增长，中国药企加速参与国际竞争。

随着中国药企的GMP水平逐步提高，以及近些年的国际化趋势。未来越来越多的大型药企和Biotech公司会参与到国际竞争中，国家政策也在往这个方向进行鼓励。

在此之前，中国的API企业已经打下了一个坚实的基础，无论是企业规模、市场份额，还是产品质量中国的原料药都已经是重要一极。

中国地大物博人口众多，应当不会像日本一样重点打造医药寡头来占领国际市场，而是会多领域出击，塑造多个在世界上具有竞争力的企业。其中包括大型仿制药企业、FIC创新药企业、大型服务型企业和综合性制药企业。

（2）药企竞争淘汰加剧，最终呈现创新型、巨头型、其他类型分布的医药行业生态。

中国目前医药企业众多，据统计已经超过9000家。这些企业间GMP管理水平、生产能力、资本能力差别巨大，很多企业早已跟不上现今时代要求。在未来行业准入门槛提高、竞争加剧的环境下，将会淘汰掉一大部分中小型企业。

区别于MAH制度后大量轻资产B证企业的进入，未来的药企需有独特竞争力方可存活下来。

中国的情况相比日本更加复杂，因此中国未来会有巨头药企，但大概率是巨头型药企、创新型药企、以及其他类型药企分享整个市场。

巨头药企的兼并会进一步加速，近两年已经有所端倪。

除了并购外，随着研发能力、国际市场竞争能力的提升，药企之间的差距会进一步拉大，也将催化小型无特色药企的衰亡。小型企业未来的方向是创新，这也是发达国家Biotech的主流布局形态。

还有其他类型药企，指的是一些具有自身特色特点和能力的企业。比如中药企业，不少都有独家优势品种，加上国内固有的基础市场支持，未来可占据一席之地。再比如一些不走医保途径支付的产品，包括疾控支付的艾滋、结核，个人支付的外用制剂、OTC，季节性传染性疾病等等。每一个领域钻研到位，都足以孵化出能在未来市场存活下来的公司。即便像日本一样减少70%，中国依旧会剩下3000多家药企。

（3）仿制药成本化，创新药收益与创新程度绑定。

低价竞争不是仿制药的答案，同价下提升产品质量和服务水平，并达到一定收益，才是仿制药的未来方向。

创新药也将按照FIC、me better、me too进行分类计价，各自有不同的创新溢价，无临床优势进展，为创新而创新的伪创新项目生存空间将被挤压。优秀的Biotech会连同项目被国内巨头，甚至国际巨头兼并，然后再孵化出新的Biotech，如此往复。

（4）仿制药替代率提升。

老龄化趋势下，仿制药替代率的提升，是实现医保资金稳定运转的关键。日本也是最终在仿制药替代率达到85%后实现了医保资金池的相对稳定，所以这也是中国医药行业的未来目标，并且必须达到。

在这个目标下，必须逼迫中国的药企全方位提升GMP水平，提优逐劣。政策端严控药品审核制度，并向更优质的企业释放政策。

（5）更深层次的改革，医药分离、诊疗机构定位划分、药剂师地位提升。

这不是医药行业本身所能实现的，需要站在更高的层面综合考虑。尤其是提升药剂师的地位和功能，这点势在必行。

09

医药企业如何面对未来的环境

日本最终留下的三类企业，除了巨型药企和研发型药企外，就是OTC常用药企，目的是保证民生基础用药的存在。这个逻辑在中国同样适用，不过企业类型将会更加丰富。

创新药企业自不必多说，创新能力是关键。

对于仿制药企业而言，仿制药价格最后一定会企稳，并回归正常利润。但在这个过程中有多少企业能等到那个时候，就不一定了。由于国内企业数量太多，而未来的市场不需要这么多企业进行重复竞争，因此这个筛选过程必然会非常地惨烈。

可以预料的是，现在完全受集采所影响、没有独家品种、特殊品种，没有较高的GMP水平，没有原料药成本优势，没有专科销售能力，没有零售渠道资源、没有品牌影响力，没有资金优势，一旦进入集采或续标就会严重影响到利润的企业，将会被率先淘汰。这已经覆盖到多数中小型化药企业了，尤其是近些年新进入的B证公司。

所以对于企业来说，需要先评估自己的核心竞争力属于哪一类。如果是顺着当年集采拉低销售门槛思路进来的企业，已经可以考虑退出了，因为现在的集采竞争态势和商业逻辑已经完全不同，当年一个集采中标项目可以平均分到2000万的市场，如今可能200万都没有。

没有临床优势的中药类企业也将会退出市场，国家对中药已经提出新的要求，《中药注册管理专门规定》要求，对于“说明书中的禁忌、不良反应、注意事项任意一项仍标注“尚不明确”的，再注册申请将依法不予通过”，这意味着中药项目将投入大量资金进行临床评价，这其中必然有部分投入是没有意义的。还有一些几十年经营着老品种，多年没有研发项目转化的企业，一旦老品种面临竞争能力降低或者移出医保，就会迅速走向衰败。以及多年来依靠灰色地带游走，通过高销售费用投入支撑高额收入的公司，在现今的政策下，这条路径也已经没有市场。

在明确自身未来的核心竞争力后，之后的重点就是全力打造这样的竞争力。

致力于成为医药巨擘的，或者着力于前沿创新，以创新性打造高利润，或者专注于低成本规模化生产，通过庞大的生产能力和管线以量取胜。

具有品牌和销售能力的企业，重点根据院外市场需求，主要是OTC类，树立品牌形象。

继续走仿制药战略的企业，需要建立自身的护城河，包括原料药制剂一体化以控制成本，也包括技术优势、特殊产线、3类药物等途径将自身与大众化仿制药区别开来。

经营特殊品类药物的企业，如精麻类药物、政府招标类产品，本身就具备一定护城河，那就夯实自身在该领域的投入与优势。

拥有独家或竞争较少产品的企业，需要考虑自身产品管线的未来风险，比如是否有被挪出医保的可能，是否会有其他企业进入加剧竞争的风险。

未来的市场，存活下来的企业注定是有一技之长的，而整体平庸的企业即便现在规模很大，在未来也会被淘汰掉。

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