再论肺原位性腺癌到底是不是癌？

1.原位性腺癌(AIS)的定义

一种局限性（通常≤3cm）、肿瘤细胞完全沿着肺泡壁呈贴壁样生长，肺泡结构保留的腺癌；无高级别结构: 无实性、筛状、微乳头状或复杂腺体生长模式的肿瘤细胞；无浸润: 无间质、脉管、胸膜或肺泡内(无肿瘤细胞脱落或聚集)等浸润；无肿瘤细胞坏死；无肿瘤相关的间质纤维化或炎症(即“肌纤维母细胞间质”)(图1B)。病理上,与不典型腺瘤样增生(AAH)(图1A)形态和特点均有不同。

图1A.不典型腺瘤样增生的病理HE染色图.

图1B.原位性腺癌的病理HE染色图.

主要病理特点包括：

a.直径通常＞5mm，瘤细胞密集而拥挤，缺少细胞间间隙；

b.细胞为Ⅱ型肺泡上皮和/或Clara细胞来源，呈立方状、柱状;

c.肿瘤性肺泡形态与周围正常肺泡转换更加突然(较AAH);

d.细胞异型性较AAH更大: 细胞核更大、更深染，核仁更明显，核浆比高。但整体仍较温和，无高级别核特征（如多形性、病理性核分裂）;

e.肺泡间隔因硬化或弹力纤维变而增宽。

2.CT表现特点 略大于不典型腺瘤样增生，表现纯磨玻璃结节，或者是伴有极淡的少许实性成分的混杂磨玻璃结节（图2）。本人研究的一组资料中，原位性腺癌的平均大小为8.05mm,平均CT值为 -586.53 HU。

图2.左为不典型腺瘤样增生,右位原位性腺癌.两者形态、大小和密度均有差异。

3.原位性腺癌是不是癌? 2015年第4版的WHO肺肿瘤分类中，原位性腺癌与不典型腺瘤样增生一起，归在肺腺癌目录下的“浸润前病变”里，而在2021年的第5版分类中，WHO对其分类位置做了调整，不再归入肺腺癌目录，而是归入到肺腺癌目录前面的“腺体前驱病变”里。与2021年比较，原位癌的病理定义没有太大的变化，只是把它挪了位置（图3）。「浸润前病变」和「腺体前驱病变」中的原位癌的定义均为「异常细胞未突破基底膜」。

图3.2015年版和2021年版WHO分类中的原位性腺癌目录变化。

名称不同，但无本质变化。WHO的用意可能是为了避免对原位性腺癌的过度诊断和过度治疗。

事实上，AIS在定义及诊断标准、临床特征、影像学表现、细胞和组织病理学，以及生长速度和处置方面均与良性的AAH有所不同。

从不典型腺瘤样增生（AAH）到原位性腺癌（AIS），其实分子生物学特征有一系列的变化，比如说从AAH到AIS，再到MIA，EGFR等驱动基因突变发生率逐渐增高，一脉相承（图4）。

图4.AIS及其他不同性质的肺肿瘤的EGFR、KRAS和ALK基因突变发生率。

因此，简单地说原位性腺癌不是癌了，可能过于武断，当然，表现为磨玻璃结节的原位性腺癌生长缓慢，恶性程度低，很多可以长期多年随访。可是手术切除病理证实以前，我们如何判断这个磨玻璃结节有可能是原位癌,而不是微浸润性腺癌等其他更高级别的癌?这才是问题的关键！这是个很专业的工作，需要有丰富的临床和影像诊断经验，才能较准确地判断！