北京
近年来，国家医保局积极推进智能监管体系建设，以现代信息技术赋能医保基金使用监督管理，着力构建事前事中事后相结合、全流程全领域全链条的智能监管体系，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。一方面，赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金使用点多、面广、线长、量大的实际情况，通过大数据和人工智能等监管方式，提高医保基金事中审核和事后监管的效能，破解人少事多的难题。另一方面，赋能广大定点医药机构，积极推动事前提醒在定点医药机构落地应用，在医务人员诊疗过程中即可实现对违反刚性约束类基金使用规定的违规行为进行自动提醒、预警和拦截，帮助医务人员更好了解和掌握医保基金监管规则，助力定点医药机构提升自我管理。
为推进监管关口前移，不断强化事前提醒、事中审核、事后监管，筑牢智能监管三道防线，国家医保局主动公开智能监管规则，2025年以来，已通过官方网站向社会公开发布8批监管规则和近2万条知识点。此次出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，是主动公开监管规则的又一次重大突破。本书全量收录了国家版智能监管规则和知识点，包括智能监管规则88类，知识点24.7万条。所有知识点均已对应到医保编码，可扫码获取电子版，各级医保部门和定点医药机构能够直接部署应用到系统中。其中，基于药品的知识点，已按照最新发布的《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年版）》进行了更新。
下一步，国家医保局将继续完善医保基金智能监管体系，持续更新和完善智能监管“两库”，着力提高相关规则和知识点的全面性、准确性，持续推进规则和知识点公开，积极推动事前提醒在定点医药机构落地应用，从源头上减少违法违规使用医保基金行为的发生，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖；强化事中审核和事后监管，及时拒付、追回违法违规使用的医保基金，并为现场检查和行政执法提供精准数据支持。
来源 | 国家医保局
编辑 | 符媚茹 刘莹 吴晗潇
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