急性阑尾炎术后引发关节炎病例分析

临床资料： 患者男，26岁。因发热伴腹痛和关节肿痛1个月收住我院风湿科。患者既往体健。1个月前无诱因出现发热，测体温38℃。数小时后出现上腹部阵发性绞痛，后转移至右下腹。在当地医院就诊，化验血白细胞计数(WBC)12.3X109/L,中性比例(N)0.84,血沉 98mm/h。按急性阑尾炎行阑尾切除术，并给以头孢哌酮钠抗感染治疗。术后腹痛缓解，发热依旧, 6h后出现右踝关节持续肿痛和活动受限，1周后波及右膝关节，取右膝关节液检查，WBC 24X109/L，N 0.90，涂片未见抗酸杆菌，复查血沉114mm/h,C-反应蛋白11.2mg/dl。诊断急性化脓性关节炎。行右膝关节切开引流，继续上述抗感染治疗，关节红肿轻微改善，体温仍波动在37.5-38℃之间。术后1周化验回报关节液培养未见细菌生长。继续抗感染治疗，至术后3周仍有持续发热和右踝、膝关节肿痛。为进一步诊治收住我院。 追问病史，患者病初即有腰痛，右膝关节引流术后第4d出现外生殖器溃疡、红肿和右胸锁关节肿痛。查体：体温37.8℃。龟头处可见多发漩涡状溃疡，周围黏膜轻度红肿。右膝和踝关节肿，有压痛。诊断:反应性关节炎。给予双氯氛酸钠和柳氮磺吡啶口服，并先后行右踝、膝关节腔注射复方倍他米松治疗。次日患者体温正常，1周内各关节肿痛明显减轻，活动自如。

讨论： 患者突出表现为持续发热和右下腹痛，行阑尾切除术后出现下肢关节炎，先后累及右踝、膝关节。化验血WBC和血沉、C-反应蛋白增高。考虑感染本无可厚非，但是近一周的足量和足疗程广谱抗菌药物治疗无效，感染的可能性则大大减少。应该重新审视诊断。首先，因为阑尾炎也为肠道感染的一种，应该考虑到反应性关节炎的可能性。其次，患者的膝关节液检查支持炎性关节炎，而非感染性关节炎 (WBC>100 X109/L，细菌培养阳性)。最后病程中出现的胸锁关节炎和漩涡状龟头溃疡则进一步验证了反应性关节炎的诊断。

经验教训： 对于青年人的急性关节炎，尤其有肠道或泌尿系感染诱因，而感染又不能完全解释病情时应考虑到反应性关节炎的可能性。

后记： 反应性关节炎是指关节外感染引起关节的无菌性、炎症性疾病。肠道或泌尿系感染为其最常见诱因。本病多为急性起病，主要累及下肢关节。典型病例诊断不难,不典型病例常引起误诊,甚至对患者造成不可弥补损害的例子也屡见不鲜。尤其值得广大基层医务工作者重视。