DRG/DIP2.0时代，以“规范”立命，以“能力”破局

2024 年 7 月与 2025 年 1 月，国家医疗保障局先后发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9 号）与《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025 版）》（医保办发〔2025〕2 号）。这两份重要文件的出台，正式宣告我国 DRG/DIP 医保支付方式改革迈入 2.0 时代，不仅体现出改革的持续性、科学性与规范性，更对医疗机构发展提出全新要求。

从此，医疗机构需在发展模式上，从 “规模扩张型” 转向 “质量效益型”；在管理模式上，从 “粗放运营型” 升级为 “科学精细型”。医院高质量发展，也不再是可选的 “选择题”，而是必须答好的 “必答题”。那么，在 DRG/DIP 2.0 时代，医疗机构该如何突破发展瓶颈？本文将从 “规范” 与 “能力” 两大核心维度，拆解医院实现高质量发展的关键路径。

一、以“规范”立命

规范，是医疗质量安全的 “防护盾”，为临床诊疗工作提供专业指引；更是 DRG/DIP 付费工作的 “生命线”，直接决定医院能否实现病例准确入组、费用合理控制。想要在 DRG/DIP 2.0 时代站稳脚跟，医疗机构必须先做好这三方面规范。

1、医保结算清单：从源头把控数据质量

医保结算清单是 DRG/DIP 分组的核心数据源，其质量直接影响病例入组准确性、医疗服务补偿合理性与医保基金使用合规性。当前，清单填报存在不少痛点：疾病诊断与手术操作信息不全、ICD 编码错误、填报内容不符合规范等问题，往往导致医院无法获得合理补偿，甚至面临基金使用风险。

针对这些痛点，可从五方面破局：

抓病历质量源头：以病历书写规范为基础，强化病历内涵质控，严格落实三级医师制度，确保疾病诊断有依据、手术操作有记录，从源头保证数据完整性与准确性。

明确医师主体责任：将医保结算清单填报质量纳入临床医师绩效考核，让医师成为清单质量的 “第一责任人”，减少基础错误流入后续审核环节。

构建两级质控体系：建立 “临床科室自查 + 病案编码员审核” 的院科两级质控机制，层层把关，确保数据源质量达标。

强化临床指导与培训：定期组织医保结算清单填报规范培训，同时安排病案、医保专业人员下沉临床，现场解决科室常见的典型错误。

借力 AI 技术赋能：利用人工智能或专业软件，对清单与病历内涵质量进行自动化检测，提升质控效率与精准度。

2、临床诊疗行为：杜绝浪费，因病施治

在 DRG/DIP 付费模式下，临床诊疗行为的规范性直接影响病例费用是否超支。当前，过度用药、过度检查、非必要使用高值耗材或贵重药品等行为，是导致费用超标的主要非数据因素，不仅增加患者负担，也让医院面临补偿不足的风险。

想要规范诊疗行为，可采取以下策略：

转变付费思维：组织医院管理层与临床人员系统学习 DRG/DIP 付费知识，深刻理解改革核心，摒弃按项目付费 “多收多得” 的旧思维，树立 “关注成本、因病施治” 的新观念。

结合数据制定临床路径：分析本院 DRG/DIP 付费数据，重点关注总超支金额大、例均超支多、病例数量多的病组 / 病种，结合医院实际制定个性化临床路径，约束诊疗行为。

严控高值耗材与药品使用：统计单价高、用量大、总金额高的药品、耗材与医疗服务项目，明确使用规范，避免随意性支出；同时延伸至采购端，优先选择集采中选产品，降低成本。

3、医保项目收费：严守合规红线

分解收费、重复收费、串换项目、超标准收费等违规行为，既是医保基金监管的重点查处对象，也会直接增加 DRG/DIP 付费成本，导致病例超支。医疗机构必须将收费规范作为合规运营的核心。

具体破局措施包括：

落实主体责任，加强自查自纠：明确医院作为医保基金合理使用的责任主体，梳理现有医疗服务项目、药品耗材的医保政策，定期开展院级自查；必要时邀请第三方专业机构协助，提升自查效果。

强化病例抽查审核：定期从各临床科室抽取一定比例病例，由医保科、物价科联合审核，及时发现并整改收费问题。

规范新增项目审批：所有新增医疗项目、药品耗材进院前，必须经医保科 / 物价科进行医保政策指导，确保收费合规。

引入技术实现全流程管控：利用人工智能或第三方软件，对收费环节进行事前预警、事中干预、事后复盘，实时提示违规行为，降低合规风险。

二、以“能力”破局

如果说 “规范” 是医院生存的底线，那么 “能力” 就是医院实现高质量发展的天花板。当所有医疗机构都满足规范要求时，“能力” 便成为拉开差距的关键。医疗机构需从 “临床诊疗能力” 与 “医院管理能力” 两方面发力，实现 “人无我有、人有我精” 的价值跃迁。

1.临床诊疗能力：打造核心竞争力

临床诊疗是医疗活动的核心，也是医院吸引患者、提升品牌的关键。在 DRG/DIP 付费背景下，诊疗能力直接决定医院能否用更优方案、更短时间、更低成本完成疾病诊治，进而在付费竞争中占据优势。同时，提升诊疗能力还能反哺医保结算清单质量，提高 CMI 值（病例组合指数），获得更高补偿。

提升临床诊疗能力可从四方面入手：

营造学习氛围，提升专业水平：通过定期开展科室疑难病例讨论、专业知识培训等活动，鼓励临床人员主动学习，优化诊疗方案，从 “机械应答式诊疗” 转向 “循证医学式诊疗”。

聚焦疑难重症，引入新药新技术：结合医院发展定位，重点突破疑难重症诊疗，适时引入临床急需的新药、新技术，助力学科建设，为患者提供更优质的诊疗选择。

加强学科协作，提升整体服务能力：推动学科间、专业间的协作，例如骨科与内分泌科联合开展糖尿病足病诊疗，提升医院在危急重症、复杂疾病诊治中的整体实力。

构建全流程患者管理体系：以患者为中心，整合健康管理、早期干预、医防融合等环节，降低患者重症发生率，减少高成本诊疗需求，实现医疗资源高效利用。

2.医院管理能力：激活运营效能

医院管理贯穿 DRG/DIP 付费的全流程，其质量直接影响医院整体盈亏。粗放式的管理模式已无法适应 2.0 时代需求，医疗机构必须转向精细化管理，用数据驱动决策，提升运营效率。

具体提升策略包括：

建立制度化、数据化管理体系：摒弃 “人情式、松散式” 管理，以制度为基础，明确各项工作流程与标准；同时推动管理决策从 “经验判断” 转向 “数据分析”，让数据成为决策的核心依据。

结合战略开展病组 / 病种管控：通过分析 DRG/DIP 病组 / 病种的成本效益、权重 / 点数 / 分值等数据，结合医院发展战略，对不同病组 / 病种制定差异化管控策略（如重点发展高 CMI 病组、严控超支病组成本）。

多维度优化运营效率：加强临床路径管理，减少诊疗变异；强化科室与病种成本管控，降低运营成本；优化绩效考核分配，激发员工积极性；调整业务结构与病种结构，提升高价值业务占比，全面提升核心竞争力。

借力数据工具实现动态监测：引入第三方专业软件，整合医疗过程中的各项数据，实现对医院运营、学科发展、病组 / 病种成本的实时动态评价与监测，及时发现瓶颈并调整策略。

在 DRG/DIP 2.0 时代，“规范” 与 “能力” 并非孤立存在，而是通过 “数据 - 管理 - 临床” 的闭环相互赋能：规范为能力提升奠定基础，能力为规范落地提供支撑。医疗机构需以问题为导向，通过三者的循环强化，推动医院进入 “成本降低 - 效率提升 - 价值体现” 的正向循环。

DRG/DIP 2.0 时代的医院高质量发展，既是一场 “合规生存战”，更是一场 “能力升级战”。只有将规范内化为制度基因，将能力沉淀为核心资产，医疗机构才能在医疗体制改革与医保支付方式变革的浪潮中行稳致远。未来，那些既能严守合规底线，又能突破技术上限的医院，必将成为我国医改的领跑者。

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