肝外胆管结石，治疗新选择

肝外胆管结石是指肝总管结石和胆总管结石，临床上也将肝外胆管结石统称为胆总管结石。它可分为原发于胆管系统的原发性胆总管结石和从胆囊移位于胆总管的继发性胆总管结石。

原发性与继发性胆总管结石

胆总管结石是一种较为常见的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。相关研究表明，胆总管结石的形成是多种因素共同作用的结果，主要与年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌功能紊乱、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱等因素有关。

原发性胆总管结石是因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内形成的结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一，有的状如细沙或不成形的泥样，被称为“泥沙样结石”。继发性胆总管结石是由胆囊内掉出到胆总管内的结石，其结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一，可为单发或多发，多为胆固醇结石。

据相关文献报道，约10％ - 20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能会导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎等。

胆总管结石的临床表现

胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是由于胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎引起的，在结石有效清除以前，症状会反复发作。

如果患者的胆囊完整，那么胆总管结石和胆囊结石的表现较为相似，不能单从症状上做出胆总管结石的诊断。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，患者会出现剧烈的腹痛，随后出现寒战高热及黄疸。腹痛多为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，还可能伴有恶心、呕吐等症状。寒战高热是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现，由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如果梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。严重者还会出现休克、意识障碍等症状。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。若持续性梗阻达4 - 5年而未接受治疗，则可导致胆汁性肝硬化。异常的实验室检查，如血清胆红素浓度增高和碱性磷酸酶水平的显著升高，均提示存在胆汁淤积。

胆总管结石的诊断方法

对于胆总管结石的诊断，可首选腹部超声和CT检查。B超和CT诊断胆总管结石虽有一定的局限性，但因其无侵入性且较便捷，一般作为胆总管结石筛查的首选方法。

对于存在胆总管结石中低度可能性的患者，在进行除外诊断时，磁共振胰胆管成像（MRCP）检查是一项重要选择。MRCP安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。但是，它对直径为5mm及以下的结石诊断准确度比较低，在不明确诊断时仍首选ERCP检查。

超声内镜检查有较小的侵入性，无并发症并且敏感性和特异性达90% - 100%。当非侵入性检查不能确定诊断但又高度怀疑时，则需行ERCP。对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者的治疗方式和避免不必要的创伤。ERCP在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。

ERCP取石新手段

胆总管结石的治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗。内科保守治疗因无法解除胆道梗阻，且抗生素等药物难以进入胆道而效果欠佳，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭。常规外科手术麻醉风险高、创伤大，患者多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时，急诊手术死亡率更高。

而近几年随着内镜技术的不断发展，ERCP取石因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。目前治疗胆总管结石的主要方法是行ERCP，括约肌切开取石，约85% - 90%的胆总管结石可由取石网篮或取石球囊取出。对于难取出的结石，还可采用机械碎石术、管内冲击波碎石术、激光碎石术以及放置胆道支架等方法。