商保支付在京破局：十八条新政打通数据壁垒与产业协同

"北京商保十八条"落地。2月12日，一份由北京市多个部门联合印发的《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》出现在北京市医保局官网首页。对于部分人而言，这或许是一次寻常的政策发布。但在保险业内人士眼中，这份文件的措辞里藏着许多个突破，如明确要打通医保医疗数据共享通道；提出商保创新药可不受"一品两规"限制；将老年人和慢病人群以"鼓励"的姿态写入投保条件。

进一步而言，此次发布的"北京商保十八条"将刀刃对准了更深层的病灶：商业健康保险发展了数十年，或许始终没能真正读懂中国人的就医档案。在业内人士看来，这背后，数据在沉睡，精算在盲飞，万亿门槛前的健康险行业，太需要一个能看见真实风险的"黎明"。

解冻"数据孤岛"

过去二十年，商业健康保险的产品定价，很大程度上依赖这套"向后看"的经验主义逻辑——根据过去赔了多少钱，推测未来该收多少钱。

这套逻辑在重疾险时代勉强够用，但当创新药械以每年十几个百分点的速度迭代、当CAR-T疗法单次费用突破百万元时，历史数据彻底失效了。

北京市医保局日前联合金融监管、卫健、经信等多部门印发《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）。《若干措施》第一条，剑指这个最顽固的症结。《若干措施》写道：在确保数据安全、合法合规前提下，探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制。这寥寥数十字，在业内掀起的波澜远非字面所能承载。

众托帮联合创始人兼总经理龙格将其定义为此次"最利好商保且影响深远的政策之一"。他解释说，这将从根本上解决商保产品设计缺乏精算数据的痛点。

过去商保公司设计一款特药险，或许只能参考药品说明书上的适应症发病率，再叠加海外市场的赔付经验。在业内人士看来，中国患者的就医路径、用药习惯、临床方案与欧美截然不同，用外推法算出的费率，要么贵得没人买，要么赔得撑不住。新政打开的，毫无疑问是医保端沉淀了二十余年的真实诊疗数据库。

整体而言，《若干措施》制定了十八条措施，包括加强商业健康保险产品创新供给、深化商业健康保险与医药产业协同创新、提升商业健康保险服务能力、优化商业健康保险结算模式、加强商业健康保险协同监管、强化组织保障在内的六方面。

数据显示，2014—2024年，中国商业健康保险增速达到20%，在多层次医疗保障体系中的重要性逐渐提升，但面临发展挑战。业内人士分析表示，商业健康保险行业应立足多层次医疗保障体系定位，锚定民生痛点，以医疗数据驱动产品优化与风险定价升级，加强与基本医保的有效衔接，充分发挥商业保险风险转移的核心功能；同时需构建全生命周期服务体系，整合优质医疗资源、创新健康管理服务，实现从"事后赔付"向"全方位健康管理"的价值延伸，切实满足人民群众日益增长的健康保障需求。

近年来，创新药械研发持续突破。与此同时，公众健康意识日益增强，对医疗服务的需求也日趋多样化和个性化，亟须构建与之相适应的多层次医疗保障体系。龙格表示，最利好商保且影响深远的政策还包括推动"商保创新药目录"落地并给予支付政策倾斜，如不计入DRG、不受"一品两规"限制，扫清高值创新药进入商保保障范围的临床使用障碍。

根据《若干措施》，在支持创新药械临床应用方面，商保创新药可不受"一品两规"限制，探索通过"双通道"机制在定点医疗机构或协议药店保障供应。对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付；商保创新药应用病例可不纳入医保按病组付费范围，经审核评议程序后支付。

更多潜在投保对象"被瞄中"

2025年商业健康保险保费最终定格在9973亿元。

这一数字在保险业经营情况表上只是寻常一行，但业内人士知道它有多重：距离市场心心念念的万亿门槛就差一步。

这步差在哪里？根据业内描绘的数据画像：曾经撑起健康险半壁江山的重疾险，正在经历持续失速。预定利率下调推高了产品价格，保障责任从30种扩充到130种推升了件均保费，赔付率走高挤压了供给空间。消费者花更多钱，买到同等保额变得更难，供需之间出现了微妙错位。

与"一冷"对应的，是医疗险的"一热"。据估算，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额达147亿元，连续四年年复合增长率70%。

那些月保费几十元、保额上百万元的百万医疗险，接棒成为市场主力。但这类产品有着严苛的风险筛选逻辑——健康状况欠佳的老年人、已患慢病的非标体、职业风险偏高的新业态从业者，大多被挡在门外。

《若干措施》击穿了这道隐形围墙："鼓励商业保险公司按照风险可控、商业可持续的原则，适当放宽投保条件，将老年人、患病人群、慢病人群等纳入保障范围，更好满足‘一老一小’、既往症等不同群体的健康保障需求。"

这并非简单的普惠倡议，而是配套了支付端的实质性支持。《若干措施》明确提出，研究参保职工可使用医保个人账户资金为本人及家庭成员购买符合条件的商业健康保险产品。鼓励用人单位利用补充医疗保险等优惠政策（补充医疗保险费的提取额在本用人单位上一年职工工资总额4%以内部分从成本中列支），购买商业补充医疗保险。

这意味着，那个沉淀在北京职工医保卡里、能用于定点药店买药的个人账户余额，有望成为商保市场稳定且庞大的潜在资金池。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示，进一步放开个人账户购买商业健康保险的使用范围，将为保险公司带来新的筹资来源，助力个人健康保险产品销售。同时，明确鼓励发展企业补充医疗保险，为企业所得税减免提供便利，也将进一步促进企业团体健康保险发展。

在龙格看来，研究允许使用医保个人账户资金购买商保，这为商保市场开辟了稳定且庞大的潜在资金池，这里还包括了团险。这些措施分别从数据基础、产品价值和支付来源三个核心层面为商保高质量发展提供了关键支撑。

在"放宽投保条件"之后紧跟着"优化服务体验"。《若干措施》提出，研究利用医保和第三方信息平台提供线上投保、权益查询、理赔服务；鼓励商保公司与康复护理机构合作，提供疾病预防、慢病管理等综合服务。从"保健康人"到"保人健康"，行业转型的航向被写进了政策文本。

角色应向"主动协同"靠拢

两个月前，2025创新药高质量发展大会在广州召开，19种药品纳入首版商保创新药目录。台下的险企"心里清楚"，这份名单的分量不止于十几款药品。

两个月后，北京的十八条措施向险企进一步释放了明确信号。龙格表示，《若干措施》发布的背景是当前个人医疗自费负担较重，基本医保对高值创新药支付能力有限，同时北京作为医药产业中心需要商保作为重要支付方。基于此，其核心意义在于响应国家保险业"新国十条"、商业健康保险高质量发展等文件精神，通过打通医保、商保、医药产业之间的壁垒，将商业健康保险从"被动补充"转变为"主动协同"的角色，以构建多层次医疗保障体系，支持医药创新并满足群众多元化的健康保障需求。

多位业内人士将过去一年视为中国商业健康保险"3.0时代"的元年。1.0时代是重疾险独大，2.0时代是医疗险崛起，3.0时代的标志则是产品结构的均衡化，医疗险、失能险、护理险各就其位；产品设计的定制化，从千人一面转向千人千面；核心竞争力的迁移，定价能力不再来自销售话术，而是来自对医疗资源的整合、对健康数据的解读、对风险链条的预判与干预。

"在《若干措施》发布的背景下，险企必须从过去同质化的‘费用报销型’保险，向基于数据的精准产品设计、与医药产业深度协同的‘价值支付型’保险，以及融合健康管理的‘主动风险管控型’服务转型。"龙格表示，北京的险企应抓住政策红利，积极对接数据平台以优化精算模型，深耕如肿瘤、罕见病等细分领域的创新药险产品，并加快布局"保险+健康服务"生态，通过提供疾病预防、慢病管理等服务来提升用户黏性与风险控制能力。

在业内人士看来，我国商业健康保险其发展关键在于多维度的突破：比如，在产品设计上，要从标准化产品、固定人群向多元化产品、精准定制转型；在核心竞争力上，医疗资源整合与服务交付能力、大数据赋能的精准定价与风控能力都将成为制胜关键。

北京商报记者胡永新