《转》访上海交通大学医学院附属第九人民医院刘玉杉主任医师：泌尿系肿瘤精准治疗探索之路

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如何实现肿瘤精准定位？晚期转移患者如何获得长期生存？在微创与功能保留之间如何平衡？近日，上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科刘玉杉主任医师接受转化医学网专访，深入分享了其团队在肾癌、前列腺癌、泌尿上皮癌的精准医学领域的多项创新实践与思考。刘玉杉教授用临床实例与精准医学理念，描绘出一幅泌尿系肿瘤治疗“活得好、活得久”的愿景。

问

您在肾癌手术中引入了VR与混合现实技术进行内生型肾肿瘤的精准术前定位，能分享下您在这方面的开展的情况吗？

答

是的，我们早期尝试将3D重建的肾脏影像与VR眼镜结合，用于内生型肾肿瘤的，术前精准定位。传统超声定位常因探头粗、成像模糊导致误差，而我们通过微软HoloLens头盔等设备，将CT/MRI的Decom数据重构为3D影像，通过手势语言在液晶屏上与真实解剖结构进行拟合，实现内生型肿瘤与现实空间完全对应，进而实现内生型肿瘤肾脏表面的精准定位。与传统腔镜超声相比，定位准确率显著提升，毗邻大血管部位的肾门部、中央型肾癌中效果尤为突出。

随着VR眼镜的微型化与3D影像的建模技术的进步，混合现实技术必然是泌尿外科精准化的重要方向之一。

问

在保肾手术方面，你们有哪些突破性做法？

答

随着机器人辅助腔镜技术的普及，我们的核心理念是“最小创伤、最大功能保留”。对于小肿瘤（<2cm），我们常规采用非阻断血流的肾部分切除术——即不夹闭肾动脉，直接切除肿瘤，避免缺血再灌注损伤，从而最大程度保护肾功能。

九院泌尿外科徐斌主任牵头的氩气刀创面止血技术可实现T1a肾癌无需缝合即可关闭创面的方法，降低阻断时间，实现最大限度保护器官功能的技术突破。在处理中央型或肾门部肿瘤时，我们采用精准剥离肿瘤，保留重要血管与肾盂精准重建，难以闭合的创面采用扇形缝合技术，最大限度保留肾脏组织及彻底止血。我们团队已成功为数十例4–7cm的复杂肾肿瘤实施保肾手术，术后肾功能保留率超60%，且无一例严重并发症，手术成功率近100%。对于肾多发肿瘤进行部分切除手术，我们也尝试低温（0-4°肾保存液或生理盐水降温）+间断开放血流诱导缺血再灌注耐受的方法实现多个肿瘤精准切除。术前术后GFR监测及肾功能检测，效果满意。

问

肾癌合并腔静脉癌栓方面，有哪些创新方法？

答

肾癌患者静脉癌栓常累及下腔静脉，出血风险极高，一旦癌栓脱落亦可造成重要脏器栓塞等危及生命的不可逆后果，是高风险高难度手术，高位癌栓诊治更是需要多学科团队的协作。微创治疗癌栓操作难度更大。 2011年，美国学者Abaza率先报道了机器人辅助腹腔镜下肾癌伴腔静脉癌栓手术。国内301医院张旭团队等陆续报道了这方面的工作。我们团队在开放手术成功多例后，又陆续完成多例达芬奇机器人辅助下肾切除+低位腔静脉癌栓取出术，并取得成功。去年又完成1例达芬奇机器人辅助下左侧肾癌伴腔静脉低位癌栓（2级癌栓）的一体位癌栓取出术。左肾癌伴低位腔静脉癌栓正常需要换三次体位，耗时长，采用一体位处理方式，手术时间明显缩短，出血少，患者恢复快。术后辅助靶向及免疫治疗，近期复查患者无新发病灶。我们对（左右侧）肾癌伴腔静脉癌栓的微创手术有着非常丰富的经验。

问

对于转移性肾癌，你们的治疗策略有何独特之处？

答

对于转移性肾癌，我们率先探索“靶向+免疫诱导+大剂量分割放疗+手术切除”四联模式，对多名肾癌术后局限性转移的患者实现无瘤生存，这几名患者目前均健在。传统观点认为肾癌对放疗不敏感，但我们发现，当肿瘤微环境被PD-1/PD-L1抑制剂和靶向药（如阿比特龙）改善后，再施以“>100Gy”的高剂量分割放疗。这一序惯阶梯治疗模式，可显著激活肿瘤抗原释放，致敏APC细胞，打破免疫抑制状态，实现肿瘤微环境“三联（靶向+免疫+放疗）免疫增敏”。待肿瘤缩小后再加以手术切除局限病灶，进而实现患者无瘤生存。

我们还开始尝试将CAR-NK细胞疗法用于泌尿系实体瘤辅助治疗，因其细胞因子风暴风险低，更适合实体瘤，目前已应用于2例高危患者，初步反馈良好。

问

请您和我们分享下您团队应用达芬奇手术机器人的情况？有没有具体的应用案例？

答

达芬奇手术机器人进入临床给前列腺癌的精准解剖手术带来革命性的变化，实现三保（保瘤控、尿控、性控）目标的新技术层出不穷。目前已经成为我们日常手术范式，对于腹部多次手术的患者采用常规、单孔经膀胱入路也顺利开展了多例。由此实现了各种复杂情况下均能实施前列腺癌精准手术。

前列腺癌手术保尿控的再认识：前列腺癌患者尿控的保护，除了避免损伤外括约肌，内括约肌的保留也是非常重要的一环。通过近100例患者的术后随访，患者即时尿控的比例得到了显著的提高。近95%患者在6个月内实现理想尿控，只有个别患者2-3例需要安装男性吊带。

我们有个案例，团队使用达芬奇机器人辅助下一体位左肾伴腔静脉条件下癌栓取出术，并取得成功。术中操作轻柔，没有造成癌栓组织破碎。以5-0 CV线连续缝合腔静脉，开放血流。阻断时间17min。然后换体位完整切除左肾及肾上腺。在该团队的娴熟配合下整台手术顺利结束，手术历时290min左右，术中出血约200ml，未产生明显的血流动力学波动。术后在泌尿外科护理团队的精心照护下，患者很快恢复并顺利出院，术后病理证实为透明细胞癌III级伴腔静脉癌栓。

问

请您给我们分享下针对肾盂肿瘤的精准治疗，目前团队有哪些探索？

答

肾盂肿瘤属于上尿路上皮癌，按照指南治疗应行半尿路切除术，但手术切除范围大，患者术后恢复时间长。但是对于部分患者，比如对侧肾脏缺如、萎缩等情况，行半尿路切除也意味着患者后期将面临终身血透治疗。

2022年我们碰到一例特殊的患者，诊断左侧肾盂肿瘤3.5cm，但患者右侧肾脏先天性发育不全，为功能性孤立肾。若行左侧半尿路切除，患者必将面临终身血透，如果没条件血透，等于宣告未来死亡。针对该患者，我们想到了膀胱肿瘤的激光治疗方法，搬运到肾盂肿瘤中来。最终实现了肾盂肿瘤的保肾治疗。为了预防肿瘤复发，1月后我们再次施行了该手术，我们对患者后期同样辅助免疫治疗，患者目前规律随访4年，未发现复发转移。

膀胱肿瘤是一种高复发低转移肿瘤，尤其是高级别浸润性肿瘤，部分患者后期将面临全膀胱切除，终身挂尿道的风险。针对于这种高级别浸润性膀胱肿瘤，如何规范化治疗，将肿瘤复发进展风险降低，从而避免后期全膀胱切除的风险是目前临床的难题。我们总结出了多次电切+化疗+免疫治疗的方案，十余例患者均从中获益，长期随访结果未见肿瘤的复发转移，其中最长的患者目前已随访6年。

【结语】

从VR导航手术的探索、保肾技术的革新，到晚期肿瘤治疗模式的突破，刘玉杉教授团队始终围绕“最小创伤、最大功能保留”与“让患者活得久、活得好”的核心目标。“精准化、个体化、人文化”——始终是泌尿外科发展的明灯。正如刘教授所言，他们期待与多学科、多平台展开合作，将临床经验转化为可验证的机制，让更多患者受益。在这条追求极致的路上，技术与温度并存，创新与关怀同行。

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刘玉杉 主任医师

上海交通大学医学院附属第九人民医院行政副主任

泌尿外科博士，主任医师、硕士生导师。现为上海交通大学医学院附属第九人民医院行政副主任，祝桥院区执行主任。专业技术特长：机器人泌尿系肿瘤微创治疗，对肾癌、前列腺癌、膀胱癌的治疗有极其丰富的经验。

学术历任任职：
中华医学会上海泌尿外科专委会委员

中国医学生物技术协会精准医学分会常委

中国医药教育学会医装委常委
上海市中西医结合学会泌尿男科分会微创学组副组长
上海市泌尿外科学会肿瘤学组委员
国际智能医学委员会委员

全军泌尿外科学会肿瘤学组委员