42 岁女性吐酸（胃食管反流病）三诊辨证论治病案

患者基本信息

姓名：Q女士

性别：女

年龄：42岁

婚况：已婚

职业:教师

初诊（2026年1月10日）

主诉：反酸、反流、流涎1周，加重3天。

现病史：患者1周前因饮食不节（食用狗肉）、劳逸失调（熬夜）后出现反酸、反流、流涎症状，伴头痛、欲呕、头晕，3天前症状加重，为求系统诊疗就诊。

既往史：否认慢性病史及传染病史。

过敏史：否认药物或食物过敏史。

体格检查

西医查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 21次/分，BP 120/72mmHg。

中医四诊：脉沉细，舌尖红，舌淡，苔腻。

诊断

西医诊断：胃食管反流病（指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状，可伴食管黏膜损伤）。

中医诊断：吐酸 胃热气逆证

治法：调和肝脾，理气降逆。

处方：

柴胡6g，陈皮15g，白芍6g，炙甘草6g，麸炒枳壳6g，紫苏梗12g，紫苏叶15g，木香7g，煅牡蛎15g，浙贝母12g，茯苓24g，茯神12g。

共7剂，水煎服，每次150ml。

理法方药分析：

患者因饮食肥甘、熬夜伤脾，致肝脾失和、胃热气逆。柴胡、白芍、炙甘草、麸炒枳壳：调和肝脾、理气解郁，疏理肝气以平胃逆。陈皮、紫苏梗、紫苏叶、木香：理气宽中、降逆止呕，恢复胃气下行之性。煅牡蛎、浙贝母：制酸敛疮、清泻胃热，缓解反酸、烧心症状。茯苓、茯神：健脾宁心、渗湿和中，断绝湿邪内生之源，兼宁心安神以缓头痛、头晕。全方共奏调和肝脾、理气降逆、制酸和胃之功。

复诊（2026年1月27日）

主诉：反酸、反流、流涎症状缓解，胃胀、消化不良伴鼻塞流涕3天。

现病史：经初诊治疗后，反酸、反流、流涎症状明显缓解，仍有胃胀、消化不良，伴鼻塞、流涕，为巩固疗效就诊。

既往史、过敏史：同初诊。

体格检查

西医查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 21次/分，BP 120/72mmHg。中医四诊：脉沉细，舌淡、有齿痕，舌尖红。

诊断

西医诊断：胃食管反流病；急性上呼吸道感染（鼻塞流涕症状提示）。中医诊断：吐酸 肝胃不和证；感冒 风寒袭表证。

治法：疏肝理气降逆，兼解表邪。

处方：

柴胡6g，陈皮12g，白芍6g，炙甘草6g，麸炒枳壳6g，紫苏梗12g，紫苏叶15g，木香7g，煅牡蛎15g，浙贝母12g，茯苓24g，茯神12g，当归12g，炒麦芽12g，炒谷芽12g，蒲公英10g。

共7剂，水煎服，每次150ml。

理法方药分析：

患者肝胃不和之证未完全平复，兼外感风寒之表证。初诊基础方续用：维持调和肝脾、理气降逆之效，巩固胃食管反流病的治疗。加当归：养血柔肝，增强肝脾调和之力。加炒麦芽、炒谷芽：健脾和胃、消食化积，改善胃胀、消化不良。加蒲公英：清解胃中余热，防止反酸复发。紫苏叶兼具解表散寒之功：缓解鼻塞流涕之表证，表里同治。

三诊（2026年2月9日）

主诉：反酸、反流、流涎及胃胀症状减轻，偶有恶心、头晕伴口干3天。

现病史：经前两次治疗，反酸、反流、流涎及胃胀、消化不良症状均较前减轻，偶有恶心、头晕，时有口干，为进一步调理就诊。

既往史、过敏史：同初诊。

体格检查

西医查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 21次/分，BP 110/72mmHg。

中医四诊：脉沉细，舌淡、有齿痕，舌尖红。

诊断

西医诊断：胃食管反流病（恢复期）。

中医诊断：吐酸 肝脾不和、胃阴不足证

治法：调和肝脾，理气降逆，兼养胃阴。

处方

柴胡6g，陈皮12g，白芍6g，麸炒枳壳6g，紫苏梗12g，紫苏叶15g，木香7g，煅牡蛎15g，浙贝母12g，茯神12g，当归9g，炒麦芽12g，炒谷芽12g，蒲公英6g，炙甘草6g，茯苓12g，北沙参12g，玉竹10g，柏子仁12g，葛根10g。

共7剂，水煎服，每次150ml。

理法方药分析

患者经治疗后肝脾渐和、胃气渐平，但出现口干等胃阴不足之象，需兼顾滋养胃阴。

前方基础上调整：减茯苓用量以避免渗湿伤阴，保留核心理气降逆药物以巩固疗效。加北沙参、玉竹：滋养胃阴，缓解口干症状。加柏子仁：养心安神，改善恶心、头晕。 加葛根：升阳生津，助养胃阴，兼清阳明余热。蒲公英减量：清解余热而不伤阴，防止胃热复燃。

全方兼顾肝脾调和、胃气降逆与胃阴滋养，使气机调畅、阴液得复，促进病情痊愈。

本案患者以反酸、反流、流涎为主症，对应西医“胃食管反流病”，中医归为“吐酸”范畴。其发病始于饮食肥甘、熬夜伤脾，致肝脾失和、胃热气逆，符合“脾失健运、肝失疏泄、胃气上逆”的核心病机。

初诊以“调和肝脾、理气降逆”为法，方以柴胡、白芍、枳壳疏理肝气，陈皮、苏梗、木香理气宽中，煅牡蛎、浙贝母制酸敛疮，茯苓、茯神健脾宁心，直击肝脾失和、胃热气逆之标本，使反酸、反流症状迅速缓解。

复诊时，患者反酸虽减，但余胃胀、消化不良之脾虚不运之象，兼外感风寒之鼻塞流涕，故在原方基础上加当归养血柔肝、谷麦芽健脾消食、蒲公英清泄余热，同时借紫苏叶解表散寒，实现“表里同治、肝脾同调”，既巩固了胃食管反流病的治疗，又兼顾了新感表证。

三诊时，患者肝脾渐和、胃气渐平，却因前期理气、渗湿药物久用而显露胃阴不足之口干，遂调整方药，减渗湿之茯苓用量，加北沙参、玉竹滋养胃阴，柏子仁养心安神，葛根升阳生津，使全方在维持理气降逆的同时，兼顾阴液滋养，体现“动态辨证、随证加减”的中医诊疗特色。

纵观全程，本案以“肝脾同调、胃气降逆”为核心治法，随病情演变灵活调整，既契合中医“吐酸”的病机规律，又与西医胃食管反流病的病理生理相呼应，展现了中医“整体观念、辨证论治”在慢性消化系统疾病中的优势，提示临床需重视饮食、劳逸等诱因对脾胃功能的影响，通过动态调护肝脾、平衡气机，实现标本兼治的目标。