医保直接结算，2026产品市场机会分析

作者 | 阿托品

编辑 | 郑瑶

医保基金的直接结算正在逐步铺开。所谓的直接结算，指的是医保与医药企业直接结算，促进医疗机构落实货款结算主体责任，防范拖欠企业货款问题，确保药品货款及时支付，优化医药产业营商环境，赋能企业高质量发展。

回顾2025，这一年是各省医保基金的直接结算策略频发的一年，如附表所示，大部分省份都确定了直接结算的药品类别和具体负责结算的单位。

整体而言，大部分省份将集采药品作为医保基金直接结算的药品；其次是协议期内国谈药；福建和海南将短缺药品也纳入直接结算的范围；青海省则是全部医保药品（含集采非医保药品）都纳入直接结算范围。

有企业担心直接结算了，旧账怎么办？

譬如江苏，在2025年12月12日发布的《关于推进集中带量采购药品（医用耗材）货款直接结算工作的通知》强调相关医疗机构要及时结清直接结算实施前的历史欠款。

直接结算继续推进。被纳入结算范围的药品有望通过直接结算缩短货款周期；没有被纳入结算范围的产品，结算周期和以往一样。医保基金作为药品的第一支付方，从运营角度现金流才是王道，综合目前的政策，笔者认为2026年产品市场机会和未来立项的方向如下。

01

国谈药

机会预计：1类创新药>2类改良药

集采是以量换价，医疗机构使用的优先级在集采药品。虽然国谈药不带量，但是创新药是国家重点扶持的类别。

2025年国家鼓励创新的政策早已从仿创结合全面提升到扶持有临床需求的创新药。一个很明显的变化是，仿制药的扶持越来越少，一致性评价能获得的政府资金资助越来越少，政府的扶持越来越倾斜于能够获批上市的创新药。

支持国谈药直接结算的省份有河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江西、广东、广西、海南、四川和云南，北京、上海和浙江的政策尚不明确，但非常有可能会纳入直接结算的范围。

尚不确定国谈药直接结算了之后，没有使用指标压力的医疗机构会否因为结算方式而优先使用不直接结算的医保产品，但是加快结算对于创新药企业来说是一大利好。

按照各渠道透露的国谈趋势，已经有同类适应症上市的药品会参照首个已获批上市的药品的价格，改良药也会参照原来的产品的价格乘以一定的倍数空间。

由此可见，仍然在临床三期未上市但是同靶点的fast follow药品未来会非常受First-in-class的首家获批上市产品厂家的价格影响，譬如当下研发大热的痛风药、GLP-1药的压力都非常大。

CDE的审评尺度从严也有可能让后续相关的项目获批难度增加，创新药的投资风险相对也比较大，鉴于国谈药所需要的研发投入巨大，能够参与的玩家依然是少数。

02

集采药

机会预计：关注省采的机会

如上文所说，集采药有报量和实际使用的考核要求，医疗机构的使用优先级肯定是集采药，如果集采药能够直接结算，理论上回款和用量保障最好的就是集采药。

反内卷之下，已经进入国采目录的产品大部分都不是未来立项的好项目了，中药国采虽然相对温和，但是续约阶段之后价格基本探底。

大部分省份的直接结算机会还会给到省采以及省联盟集采的中选产品，这些产品可能相对有可探索的机会。

2025年9月起，CDE对仿制药审评审批从严，不少产品不予获批，业界认为是十年后的新一轮“722”。根据CDE最新发布的指导原则，未来能够获批的仿制药数量预计会下降。

2025年以来集采的规则更有利于有临床使用经验的仿制药，如果一个产品上市的企业数少，预计触发国采需要一定的时间，更有可能通过各种省级集采寻求替代机会。

值得关注的是，未来医疗机构对报量会越来越慎重，集采药品用量完成之后是否还会继续优先使用集采药品，仍有较大的不确定性因素。

03

非集采非国谈的医保药品

除了青海，这类产品短期内看预计账期依旧较长。如果医疗机构的第二优先使用是这类药品而非国谈药，利好的仅仅是用量的保障。这类产品非常有可能寻找省集采的机会。

同一个适应症，集采药品已经能解决的，在DRG/DIP和合规用药等多项政策下，非集采医保药品未来的市场空间会被压缩，如果回款还不如集采药品，未来竞争优势就更少了。

中药经典名方获批上市后也进入了医保，但是目前来看市场销量并不如理想。一方面是因为其只能在中医院处方，而别的中成药还能在西医院处方；另一方面是因为目前中药饮片有加成，中医院的中医生更倾向于开中药饮片。

04

总结

2026年直接结算有望在全国推进，一旦执行，对于进入国谈的创新药和集采药品是一大利好。企业可以梳理自己产品的整体资质情况，根据各省的政策，挖掘机会点。

附表：全国各地医保基金直接结算策略情况

数据来源：咸达药海数据库

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