一例亲属活体肾移植术的特殊麻醉：直面恶性高热与心功能不全双重难题

疑似或确诊恶性高热的患者，其麻醉方案的制定需麻醉医生格外重视。恶性高热为常染色体显性遗传性疾病，病变主要累及骨骼肌肌浆网的兰尼碱受体1型，该病发病率为1/10000至1/250000，而相关基因异常的携带率约为1/400。接触挥发性麻醉药、琥珀胆碱后，患者会出现高代谢反应，少数情况下高温、运动等应激因素也可诱发。患者接触触发因素后，会出现肌肉强直、高碳酸血症、高热、心动过速、呼吸性及代谢性酸中毒、高钾血症等症状，若未及时治疗可导致死亡。氟烷-咖啡因挛缩试验是该病诊断的金标准，敏感度约为97%。

肾移植是美国开展最广泛的实体器官移植手术。肾移植受者的常规麻醉管理方式为全身麻醉，可联合区域神经阻滞辅助镇痛。丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、琥珀胆碱及罗库溴铵已被证实可安全用于慢性肾病患者的麻醉。对于主要经肾脏排泄或其活性代谢产物经肾清除的药物，在肾移植患者中使用时需谨慎。肾功能衰竭患者使用静脉吗啡后，其代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸苷会蓄积并导致镇痛过强、镇静过度，吗啡-3-葡萄糖醛酸苷蓄积则可能诱发癫痫，因此应避免使用。尽管从理论上讲，七氟烷在肾功能不全患者体内代谢产生的化合物A存在蓄积风险，但七氟烷、异氟烷等挥发性麻醉药仍被证实可安全用于维持全身麻醉。丙泊酚会呈剂量依赖性抑制心血管功能，在合并基础心功能不全的患者中使用时需谨慎。

椎管内麻醉虽应用相对较少，但已被证实可安全、有效地用于肾移植手术。2026年2月4日，Transplant Proc报道来自美国马里兰大学医学院麻醉科的病例，1例75岁疑似恶性高热合并左心室射血分数降低（35%）的患者，为避免全身麻醉，在连续硬膜外麻醉下完成亲属活体肾移植术的病例。

病例

患者，男性，75岁，身高170.2cm，体重64.8kg，既往确诊冠状动脉疾病（14个月前接受经皮冠状动脉介入治疗，长期服用双联抗血小板药物）、缺血性心肌病、阻塞性睡眠呼吸暂停、腹主动脉瘤修补术后、高血压、高脂血症、甲状腺功能减退，因慢性肾小球肾炎导致终末期肾病，拟行亲属活体肾移植术。

患者诉有恶性高热病史，28年前首次肾移植围手术期曾发作恶性高热，当时体温最高达41.7℃，并入住重症监护室，推测触发药物为琥珀胆碱，无相关麻醉记录可查阅。患者未接受过恶性高热确诊性检查，因此在本次麻醉方案制定中按疑似恶性高热处理。冠状动脉血运重建术后4个月的超声心动图检查显示，患者左心室射血分数为35%，伴左心室整体运动减退及向心性肥厚，右心室收缩功能正常，心脏瓣膜功能大致正常。

患者于术前2天完成最后1次血液透析，每日尿量250~1000mL；术前5天停用阿司匹林，术前7天停用氯吡格雷。手术当日实验室检查结果：血红蛋白9.3g/dL，血小板计数100×10⁹/L，血尿素氮81mg/dL，血肌酐8.13mg/dL，国际标准化比值0.9，部分凝血活酶时间27秒；血栓弹力图检查显示，反应时间4.0分钟，α角66.4°，凝固时间1.8分钟，最大振幅60.2mm，30分钟血块溶解率0.2%，各项指标均在正常范围内。

考虑到患者需避免使用挥发性麻醉药，且丙泊酚全凭静脉麻醉可能加重其血流动力学紊乱，经与患者沟通并签署书面知情同意书后，决定采用硬膜外麻醉。术前准备阶段，手术室移除所有挥发性麻醉药及琥珀胆碱，麻醉机加装活性炭过滤器，并按厂家操作规程对麻醉机进行冲洗；供体为患者35岁儿子，身体状况良好，其手术间也采取了恶性高热预防措施。

采用中线入路，将17号Tuohy针置入胸12-腰1硬膜外腔，向硬膜外腔置入19号聚氨酯导管5cm。经导管给予含1:200000肾上腺素的1.5%利多卡因3mL作为试验剂量，排除导管血管内及蛛网膜下腔置入可能。参照既往肾移植患者麻醉方案，经硬膜外导管分次给予芬太尼50μg及0.5%布比卡因20mL，切皮前确认患者感觉阻滞平面达胸6节段。约30分钟后，经硬膜外导管开始持续输注含2.5μg/mL芬太尼的0.25%布比卡因，输注速率7mL/h，直至手术结束。同时给予低剂量丙泊酚镇静，初始输注速率50μg/（kg·min），后滴定至20~30μg/（kg·min）。

为维持平均动脉压在患者基础值±20%范围内，给予去氧肾上腺素持续输注，剂量范围0.1~0.7μg/（kg·min）。患者术中血流动力学稳定，无爆发性疼痛，未额外追加局部麻醉药或静脉阿片类药物。手术时长280分钟，术者操作视野良好，术中估计失血量150mL。患者对手术耐受良好，术后苏醒顺利，转入恢复室。

移植肾即刻恢复功能，利尿效果显著，术后24小时尿量达10.8L。术后经硬膜外导管持续输注含10μg/mL氢吗啡酮的0.0625%布比卡因进行镇痛，输注速率5mL/h，持续24小时。术后第1天，患者在康复治疗师协助下下床活动，硬膜外输注镇痛期间，患者自述疼痛评分0~3分，无爆发性疼痛，未使用补救性镇痛药。因患者需恢复口服阿司匹林及氯吡格雷治疗冠状动脉疾病，术后第1天拔除硬膜外导管，后续采用规律服用对乙酰氨基酚、必要时口服曲马多的方式镇痛。术后第2天，患者血肌酐恢复至1.13mg/dL；术后第3天拔除导尿管。患者对硬膜外麻醉效果表示非常满意，且无任何相关不良反应。

麻案精析的评述

对于疑似恶性高热合并心功能不全的患者，连续硬膜外麻醉可安全、有效地应用于亲属活体肾移植术，这是首例椎管内麻醉作为主要麻醉方式应用于恶性高热患者肾移植术的病例报告。

疑似或确诊恶性高热患者的标准麻醉管理措施包括：麻醉机加装活性炭过滤器并进行冲洗、移除手术室内的琥珀胆碱及挥发性麻醉药，采用全凭静脉麻醉或区域阻滞麻醉维持麻醉。本病例中，因患者左心室功能减退，丙泊酚全凭静脉麻醉并非首选；右美托咪定等辅助药物因存在诱发血流动力学紊乱的风险，也未作为首选；氯胺酮同样并非理想选择，一项国际多中心随机对照试验显示，氯胺酮对术后谵妄及疼痛无明显改善作用。术后谵妄是老年手术患者的主要并发症之一，研究表明，麻醉方式及药物的选择是术后谵妄的独立危险因素。椎管内麻醉在临床中已展现出良好的应用效果，可显著改善术后镇痛、促进胃肠动力恢复、降低术后谵妄发生率并缩短住院时间。另有病例对照研究显示，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉可降低慢性术后疼痛的发生率。

考虑到本次手术时长，研究者选择采用连续硬膜外麻醉联合静脉镇静的方式，以提升患者术中舒适度；硬膜外穿刺间隙选择胸12-腰1，因该间隙对应的皮节与肾移植术髂窝切口的神经支配区域相符。

椎管内麻醉术前实验室检查需通过血小板计数、血尿素氮、部分凝血活酶时间及国际标准化比值评估患者凝血功能；床旁粘弹性试验可用于评估尿毒症性凝血病、血小板功能异常的影响，也可评估近期透析中使用肝素对体内内源性凝血途径的影响。本病例中，患者规律接受肾脏替代治疗，凝血病及血小板功能异常的发生风险降低，而正常的血栓弹力图及其他血液学指标为硬膜外麻醉的实施提供了安全依据。

全身麻醉在临床中应用更为广泛，主要原因是多数麻醉医生和外科医生对该麻醉方式操作更简便、更熟悉。但肾移植术的手术部位为髂窝腹膜外间隙，为椎管内麻醉的实施提供了理想的解剖条件。椎管内麻醉于20世纪60年代首次应用于肾移植术，目前临床应用日益广泛，部分医疗中心甚至将其作为肾移植术的首选麻醉方式。对于需避免全身麻醉的特定肾移植患者，硬膜外麻醉是一种合适的选择，且不会降低麻醉护理的安全性和质量。

目前，PubMed中共有8例肾移植术成功应用硬膜外麻醉的病例报告，均因患者存在特定合并症而避免使用全身麻醉，本病例中的恶性高热合并心功能不全即为其中一种情况。1例63岁男性患者，因严重恐惧全身麻醉及镇静，采用腰硬联合麻醉完成肾移植术；斯里瓦斯塔瓦等为1例22岁尿毒症性心肌病（射血分数25%）患者实施腰硬联合麻醉；1例38岁中重度哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者采用腰硬联合麻醉，以避免机械通气；1例26岁药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状综合征患者实施腰硬联合麻醉，该患者近期使用过抗生素，采用此麻醉方式可避免全身麻醉的多种药物联用，降低再次发生药物反应的风险；1例51岁因动静脉内瘘分流导致高心输出量性重度肺动脉高压患者实施连续硬膜外麻醉，避免正压通气；1例46岁扩张型心肌病（射血分数15%）患者采用连续硬膜外麻醉，规避全身麻醉风险；1例27岁大疱性表皮松解症患者实施腰硬联合麻醉，防止气管插管导致的气管水疱形成；1例67岁重度肺纤维化并单肺移植术后移植肺功能减退患者采用腰硬联合麻醉，避免气管插管。上述病例均手术成功，且均未使用全身麻醉。

临床对椎管内麻醉的顾虑主要包括三方面：其一，交感神经阻滞可能引发血流动力学紊乱；其二，终末期肾病患者使用相关药物存在毒性风险；其三，神经轴阻滞的建立需耗费一定时间。一项随机对照试验显示，全身麻醉诱导前，经硬膜外导管推注局部麻醉药较单纯硬膜外注射芬太尼，患者低血压发生率更高，但两组患者术中血流动力学指标及移植肾功能无明显差异；其他相关研究也证实，椎管内麻醉下患者术中血流动力学可保持稳定。有个案报道显示，1例21岁无基础心脏疾病的患者，在腰3-4间隙行硬膜外穿刺后，肾移植术中发生完全性房室传导阻滞，最终改为全身麻醉，且术后需植入永久性心脏起搏器。但一般情况下，椎管内麻醉引发的交感神经阻滞所致完全性房室传导阻滞，在停止硬膜外输注、交感神经系统功能恢复后应可缓解，因此该情况的发生概率较低。关于局部麻醉药的毒性风险，研究发现，肾移植患者硬膜外给药后，体内布比卡因的血药浓度与非尿毒症肾病手术患者无明显差异。可靠的外科硬膜外阻滞虽需一定操作时间，且对术者操作技巧有一定要求，但该麻醉方式带来的血流动力学稳定，可避免有创动脉及中心静脉置管，反而能节省操作时间。临床中选择全身麻醉而非椎管内麻醉，往往是为了操作简便，而非全身麻醉存在实际的临床获益。

肾移植术的麻醉及外科管理需关注电解质稳定、血流动力学稳定、镇痛效果及移植肾功能保护。多项研究表明，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉应用于肾移植术可取得相当甚至更优的临床结局。

一项随机对照试验显示，全身麻醉联合硬膜外镇痛的患者，术后促炎细胞因子水平更低，住院时间更短；另一项随机对照试验发现，与单纯全身麻醉相比，全身麻醉联合硬膜外镇痛的肾移植患者，术后镇痛效果更佳，动脉血氧分压/吸入氧浓度比值更高，且两组患者的血流动力学及移植肾功能无明显差异。一项前瞻性观察研究纳入50例腰硬联合麻醉下的肾移植患者，结果显示，患者术中血流动力学无明显波动，移植肾功能良好，镇痛效果佳，且无麻醉相关并发症。2002年的一项随机对照试验证实，连续硬膜外麻醉下患者的移植肾功能与全身麻醉患者相当；另有随机对照试验显示，单纯硬膜外麻醉组与全身麻醉组患者的低血压、心动过缓发生率无明显差异。既往有报道，8例左心室功能减退（射血分数<40%）的肾移植患者在椎管内麻醉下均手术成功。1980年的一篇综述指出，椎管内麻醉对机体代谢基本无影响，且因可阻滞交感神经，其致心律失常风险远低于全身麻醉，因此在条件允许时应优先采用。2013年的一篇综述分析了1991-2011年的肾移植患者资料，发现全身麻醉与椎管内麻醉患者的移植肾功能无明显差异，但硬膜外麻醉患者的术后镇痛效果更优。

若患者不适合将连续硬膜外麻醉作为主要麻醉方式，实施硬膜外阻滞仍可为其提供术中及术后镇痛获益；若患者因凝血病无法接受神经轴阻滞镇痛，可考虑采用竖脊肌平面阻滞、腹横肌平面阻滞或腰方肌阻滞等区域镇痛方式。

综上，硬膜外麻醉是肾移植术安全、有效的全身麻醉替代方式。合并困难气道、严重心肺疾病、恶性高热，或拒绝接受全身麻醉的肾移植患者，更适合采用硬膜外麻醉。与全身麻醉相比，硬膜外麻醉应用于肾移植术时，患者血流动力学状态相当，移植肾功能恢复效果相近，且术后疼痛评分更低。

原始文献：

Parrino CR, Yin S, Dorsey N, Maluf D, Mondal S. Continuous Epidural Anesthesia for Living-related Renal Transplant in a Patient With Malignant Hyperthermia and Reduced Cardiac Function: A Case Report and Narrative Review of the Literature. Transplant Proc. 2026:S0041-1345(26)00027-8. doi: 10.1016/j.transproceed.2025.09.013.

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