等待期出险拒赔丨泽良保险拒赔律师突破合同限制助力获赔30万元

保险合同中的“等待期”（或称“观察期”）条款旨在防范逆选择，但实践中，保险公司常滥用此条款，将等待期内出现的“症状”、“体征”或“就诊记录”直接等同于“疾病发生”，进而拒赔，这对投保人显失公平。

一、核心争议：等待期内的检查发现，是否等于合同定义的“疾病初次发生”？

客户在投保重疾险90天等待期内，因年度例行体检发现一项血液肿瘤标志物（如CA19-9）轻微升高，体检报告建议“随访观察”。客户未感不适，故未就医。等待期结束后第15天，客户因持续性腹痛就医，最终确诊为胰腺癌并申请理赔。保险公司以 “等待期内已出现相关检查异常，疾病已在等待期内发生” 为由，断然拒赔30万元重疾保险金。

二、泽良策略：精准锁定“疾病发生”的医学与法律定义

我们敏锐地抓住本案的关键在于对 “疾病发生” 这一时点的认定标准。保险公司的逻辑存在根本缺陷。

1. 医学事实切割：我们迅速联系肿瘤科专家，获取专业意见：单一肿瘤标志物轻微升高，在医学上具有非特异性，可见于炎症、良性病变等多种情况，绝不等同于恶性肿瘤的确诊。从“指标异常”到“确诊癌症”，其间需要完整的临床诊断过程（如影像学检查、病理活检）。本案中，胰腺癌的明确诊断发生在等待期之后。

2. 法律条款剖析：我们深入研究合同条款，发现其并未清晰定义“疾病发生”是指“病理生理改变的开始”、“出现症状”，还是“医学确诊”。我们主张，在条款存在歧义时，根据《保险法》第三十条的“不利解释原则”，应采纳对被保险人有利的解释，即应以 “经医疗机构首次明确作出疾病诊断之日” 作为“疾病发生”的判断时点。等待期内的检查异常，仅为“疑似”或“风险提示”，不构成合同约定的“发生”。

3. 举证责任转移：我们向保险公司及法庭明确指出，主张“疾病在等待期内发生”的举证责任在于保险公司。其仅凭一份非特异性的体检报告，无法完成此项高标准的举证责任，即无法证明等待期内客户体内已存在被确诊的恶性肿瘤。

三、维权胜利：仲裁庭采纳专业意见，裁定全额赔付

在仲裁庭上，泽良律师通过清晰的医学逻辑与严密的法律论证，成功区分了“疾病风险信号”与“保险合同约定的疾病发生”。仲裁庭最终采纳我方观点，认定保险公司拒赔理由不成立，裁定其向客户支付全额重疾保险金30万元。此案为同类等待期争议提供了重要的维权思路。

据统计，等待期相关纠纷占人身险诉讼的一定比例，其中多数源于保险公司的扩大化解释。 泽良保险法团队，凭借对医学诊断流程与保险条款解释规则的深刻理解，擅长精准界定保险事故的“发生时点”，为客户击破不合理的等待期拒赔。

当理赔遭遇“等待期”障碍，专业的辨析往往是破局唯一路径。 泽良律所将用专业与细致，厘清模糊地带，为您守护保险合同成立之初即应享有的期待利益。

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