医保再升级，按病种付费3.0版将实施，不良医院收费有多疯狂？

在2026年，医保部门确认，按病种付费3.0版将发布且后续将实施。其实不论是医保按照病种付费，还是按照项目付费，都有各自的优缺点。但是对于医保基金合理使用以及最大化的发挥社会医保作用，现行的按病种付费的模式可能是最适宜的，可以让更多的人享受到医保保障，也可以让医院减少从医保套取资金的可能。

在之前，按项目收费和按病种收费的医保报销在并行，其中“按病种付费”其实从2019年就已经开始推行，2024年又发布了2.0版的按病种付费方案，现在在2026年开始推行3.0的按病种付费方案。目标其实就是要合理规范的使用医保资金，这样未来医保基金可以延续的更长一些，让更多的病人受惠，享受到医保报销的待遇。

按病种收费，如果简单陈述，那就是医保部门把病情相似、治疗方式差不多的住院病例编成一组，那么就形成不同类别的住院组。之后医保部门按照历史数据测算出统一的费用治疗标准天花板，最终让医院参照执行。在医院与医保部门结算时，无论其中的项目如何，最终发生的医保结算费用，不得超过这个天花板数。

那么过去按照项目收费，会出现什么问题呢？在过去，有个典型案例，可以供参考。一个名校法学博士的儿子，在父亲去世后，针对一家公立医院的收费项目进行统计和核查，最终查出了多收的11万，最终进行了举报，可以想想到医保基金产生了多么大的浪费，以及被医院的套用。在按项目收费下，医院会想尽一切方法去多做检查，去多收费，目标就是谋取自己的私利。

在2023年，病人是糖尿病肾病尿毒症期、需要定期透析的患者入院，因为并发症脑出血，进入安徽芜湖第二人民医院住院，最终医治无效去世。病人的法学博士的儿子觉得医疗费用高，于是核对清单开始慢慢调查。在其中仅仅靠了一项收费，就发现了重大问题。

费用清单中，仅仅胰岛素的总用量竟然高达138支，平均下来每天要用1.18支胰岛素，高达459个单位，但是按照病人的身体状况，一天最多只能用48个单位。为此博士儿子建立了统计模型应用Excel表，将所有数据输入，最终得出最少就是多收了11万元。最后进行举报，医药监局查出了多收了21万！

多收的21万元，其中涉及骗医保基金18万元，多收患者家属费用3万元，医院的目的就是要套用医保基金！医院并不仅仅是虚构和夸大用药的数量，而且还涉及偷换药物，以及还有其他问题。也就是说我们能想象到的涉及违规违法的行为，他们几乎都用上了。公立医院都去套用和欺骗医疗保险体系的资金，最终公安部门已经介入。

合理规范的使用医保资金，才能让医保基金做到可持续的循环使用。过去按项目收费，很容易形成小病大治，扩大检查范围等等怪现象，结果病人遭了很多的罪，住了很长时间的院，而医保基金则花了更多的钱。

医院与医保基金形成了一个博弈，最终在病人能看好病的前提下，达成了目前的平衡，那就是“按病种付费”。保证了能治好病的结果，医保基金的报销上限也能被控制，那么剩下就要看医院的管理水平和专业水平服务了，如果他们效率高，做得好，那么有可能赚的钱多一些，否则都有可能产生亏损。
医保在全世界都是一个难题，在我们这个全球14.7亿的人口大国中，更加成为难题中的难题，在一定程度上，目前医保能做到这种状态，包括城镇职工医保和城乡居民医保，都能够有效报销，真的是特别不容易。所以对于那些套用医保基金去购置生活用品，乃至保健品的行为，真的应该严厉打击啊。因为他们谋的是私利，损害的是所有民众的根本医疗权利。