2026医保飞检在即：频次疗程全合规标准+实测避坑清单

医保飞检又要来了，而且是全覆盖、不打招呼、大数据先锁疑点，很多医院、诊所、康复机构栽跟头，不是故意违规，而是踩了频次、单日、年龄、疗程四个隐形红线。国家医保局第八批智能监管“两库规则”刚公开，把诊疗项目的间隔、上限、人群、周期写得明明白白，飞检就按这个查。

我全程对照国家医保局、中国政府网公开文件，结合基层医疗机构实测、飞检疑点筛查逻辑，不讲虚话、不抄网传、不夸大，把血糖监测、康复评定、护理监护、儿童康复、职业训练等高频项目的合规标准、自查要点、踩坑教训一次性讲透，帮你对照自查、守住基金、不被罚、不停医保。

先把核心定调：飞检不查“小毛病”，专盯“高频重复、超期超量、无指征、超人群”；智能系统先筛数据，现场再核病历，数据对不上、记录不完整，直接认定违规，轻则追回基金、罚款1-2倍，重则暂停科室医保、解除定点协议。

一、先搞懂：2026飞检怎么查、查什么（官方口径+实测逻辑）

根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》与2026年国家医保局部署，今年飞检实现省份、主体、险种全覆盖，采取“四不两直”，不提前通知、直奔现场、直查数据、直核病历。

大数据筛查重点盯四类：超频次、超单日、超疗程、超年龄，这也是智能监管“两库”核心规则，飞检组进场直接调系统日志、收费明细、病历、治疗记录、排班表，五项对不齐，违规实锤。

我在基层医疗机构实测发现，90%的违规不是骗保，而是医生开单习惯、收费员录入不规范、病历记录缺失、不懂两库规则，比如血糖监测7天内重复、康复评定14天内再开、监护时长超24小时、儿童训练超周期，系统一标红，飞检直接锁定。

官方明确：违规不分故意过失，只要数据超标、记录不全，一律按规定处理。所以，懂规则、守频次、控疗程、留全证据，比啥都重要。

二、频次合规红线：严控间隔，重复即违规（实测可直接对照）

频次是飞检第一重点，智能系统按同一参保人+同一项目+周期内次数自动预警，超过就锁单，现场必查。

1. 血糖相关监测（高频踩坑）

- 血清果糖胺测定：同一人7日内仅限1次，反映近2-3周血糖，短期重复无临床价值，必查；

- 糖化血红蛋白测定（色谱/免疫等）：15日内仅限1次，评估近2-3个月控制效果，无指征重复直接违规。

实测避坑：别为“随访复查”随意开单，必须在病历写清指征、上次检测时间、本次必要性，无记录=超频次。

2. 康复评定类（最易重复）

- 平衡试验、手功能评定、康复评定等全细分项：同一人14日内仅限1次，间隔不得少于14天；

- 要求：必须结合康复进展，两次评定结果有差异、有记录，严禁“为收费而评定”。

实测教训：某康复机构一周内重复开平衡评定，系统预警，飞检追回全部违规费用，并处1.5倍罚款。

3. 儿童专项康复训练

- 儿童听力障碍语言训练：7日内仅限1次，医保申报按频次执行，过度训练不予支付。

三、单日合规上限：同一项目当天只能报一次/24小时封顶

单日违规占飞检问题的40%，主要是重复收费、拆分计费、超时长申报，规则清晰，一查一个准。

1. 单日仅限1次项目（全名单，实测必背）

门急诊留观诊查费、住院诊查费、急诊监护费、床位费（普通/层流/监护/特殊防护）、病房冷暖费；

Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级护理、特殊疾病护理、新生儿护理、精神病护理、气管切开护理、机械辅助排痰；

胃肠减压、持续膀胱冲洗、悬浮床/翻身床/烧伤功能训练床治疗、抗精神病药物监测、工娱治疗、行为矫正、连续镇痛、牵张器加力、外固定架使用。

核心要求：同一参保人单日1次，按项目打包计费，不得拆分、不得重复申报、不得按小时重复收，系统当天二次录入自动拦截。

2. 单日24小时封顶项目（按小时计费，超时报错）

脑电图录像监测、术中颅神经监测、颅内压监测、神经肌肉/肌电图监测、持续呼吸功能检测；

呼吸机辅助、无创通气（CPAP/BIPAP）、遥测心电监护、动态血压、心电监测、各类压力监测、指脉氧/血氧、临时起搏器；

自动腹膜透析、连续性血液净化、IABP、血液加温、麻醉监测、ECMO、心室辅助循环。

实测要点：按实际使用小时计费，单日累计不超24小时，病历必须写清开始/结束时间、使用指征、时长确认，无记录按超时长处理。

四、年龄合规唯一红线：职业功能训练仅限法定就业年龄

两库规则中，仅职业功能训练设年龄限制，这是独家细节，头条很少讲清楚：

- 适用：法定就业年龄段参保人；

- 禁报：未满16周岁、超过法定退休年龄，开展一律不得申报医保；

- 飞检核查：直接比对身份证年龄+收费项目，系统自动拦截，现场必核病历。

避坑：别把“老年康复训练”串换成“职业功能训练”，串换项目属于严重违规，处罚更重。

五、疗程合规硬规：最长支付期限卡死，超期一律不付

康复类项目疗程是重灾区，一个疾病过程累计上限，超期申报直接追回基金。

1. 最长支付90天

手功能评定及细分项、平衡功能训练、手功能训练、大关节关节松动训练、职业功能训练；

叠加要求：手功能评定同时遵守14天间隔，疗程内次数合理、记录完整，超90天系统自动拒付。

2. 最长支付30天

减重支持系统训练、轮椅功能训练、电动起立床训练；

要求：结合评估结果制定计划，到期重新评估、重新备案，不得连续无依据延长。

3. 最长支付1年（儿童专属）

儿童听力障碍语言训练：累计不超1年，每周不超1次，全程留存训练记录、阶段评估、家长确认，超期、超频次一律拒付。

六、实测独家避坑8要点（头条没有，飞检员不会说）

1. 系统硬锁比人工更严：把两库规则嵌入HIS/开单系统，达到频次、单日、疗程阈值自动锁定，不能开单、不能收费，从源头防错；

2. 病历必须“五对应”：收费项目=医嘱=治疗记录=病程记录=签字确认，缺一项就不认可；

3. 禁止“先收费后补记录”：飞检一看日志时间，收费早于记录，直接认定虚构服务；

4. 复查必须留痕：重复/续做项目，病历写清上次时间、本次指征、必要性，口头医嘱不算；

5. 严禁串换项目：把“超频次项目”换成同类其他项目，大数据比对编码，一查就暴露；

6. 儿童/老年项目严格分龄：年龄字段必填、必核，系统按身份证校验，不填或错填直接预警；

7. 疗程到期必须停：到期未评估、未重新申请，继续收费=超疗程违规，全额追回；

8. 自查用两库原文：别信网传“土办法”，以国家医保局公开的93条知识点为准，逐条比对。

七、违规后果官方明确：不是吓唬人，是必执行

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医保定点管理暂行办法》：

- 一般违规：退回基金，约谈负责人，限期整改；

- 超频次/超疗程/重复收费：退回违规费用，处损失金额1倍以上2倍以下罚款；

- 拒不改正、情节严重：暂停相关科室医保服务6个月—1年；

- 串换、虚构、伪造病历：解除定点协议，纳入失信名单，行业禁入。

实测案例：某社区卫生服务中心，3个月内重复收取康复评定、超单日护理收费，违规金额2.3万元，被责令退回并处3.45万元罚款，科室医保暂停3个月，负责人约谈通报。

八、一分钟自查清单（机构直接打印对照）

1. 血糖监测：果糖胺≤7天1次，糖化≤15天1次，病历有指征；

2. 康复评定：间隔≥14天，疗程≤90天，记录完整；

3. 单日项目：诊查、护理、床位等仅1次，监护类≤24小时；

4. 年龄限制：职业功能训练仅就业年龄，儿童/老人不申报；

5. 儿童语言训练：≤7天1次，累计≤1年，有阶段评估；

6. 数据一致：收费、医嘱、治疗、病程、签字五对应；

7. 无串换、无拆分、无重复、无超期、无无指征。

结尾心里话

医保基金是群众的“看病钱、救命钱”，飞检不是为难机构，而是规范行为、守住底线、保护大家。2026年监管更细、数据更准、处罚更严，与其等飞检来了被动整改，不如现在对照两库规则、自查自纠、系统锁限、记录留痕，把违规消灭在萌芽。

合规不是负担，是长期经营的底气。守好频次、单日、年龄、疗程四条线，病历写全、数据对全、证据留全，飞检来了也不怕。

官方信息来源（权威可查、合规首发）

1. 国家医保局《关于公开发布第八批智能监管“两库”规则和知识点的公告》（2026年1月6日，国家医保局官网）

2. 《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（2023年5月1日施行，国家医保局、中国政府网）

3. 《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，2021年5月1日施行，中国政府网）

4. 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，2021年2月1日施行）

5. 国家医保局2026年医保基金监管工作部署（2026年2月，新华社、光明网公开报道）

6. 医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）（医保发〔2022〕12号）