武汉市基本医疗保险办法

武汉市基本医疗保险办法

（2022年11月7日市人民政府令第313号令公布  自2023年1月1日起施行）

第一章  总则

第一条  为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险的合法权益，保障参保人员依法享受基本医疗保险待遇，促进基本医疗保险事业持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市统筹范围内基本医疗保险的参保缴费、基金管理、待遇支付、经办服务及其监督管理。

本办法所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第三条  本市基本医疗保险制度坚持全面覆盖、保障基本，统筹城乡、分类保障，以收定支、收支平衡的原则。

第四条  本市基本医疗保险实行市级统筹，制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。

第五条  市、区人民政府（含武汉东湖新技术开发区、武汉经济技术开发区、市东湖生态旅游风景区管委会）应当加强对基本医疗保险工作的组织领导，将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障必要的经费投入，加强对基本医疗保险基金的监督管理，保障基金安全、有效运行。

街道办事处（乡镇人民政府）按照规定职责做好基本医疗保险相关工作。

第六条  医疗保障行政部门负责本市统筹范围内的基本医疗保险管理工作。

医疗保障经办机构负责提供医疗保险服务，做好医疗保险登记、个人权益记录、医疗保险待遇支付等工作。

财政、人社、卫生健康、税务、民政、退役军人等部门在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。

第七条  本市在建立基本医疗保险制度的基础上，健全配套的补充医疗保险和医疗救助制度，具体办法由市人民政府另行制定。

第二章  参保与缴费

第八条  国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，以及国家规定应当参加职工医保的其他人员，应当参加职工医保。

未参加职工医保或者按照规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民，可以参加居民医保。

鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工医保。

基本医疗保险不得重复参保。

第九条  用人单位应当自成立之日起30日内依法申请办理职工医保登记。

用人单位合并、分立、破产、撤销、与职工建立或者解除劳动关系的，应当在30日内办理职工医保变更或者注销登记。

参加职工医保的灵活就业人员，应当自行向医疗保障经办机构申请办理职工医保登记。

第十条  职工医保费由用人单位和职工按月共同缴纳。用人单位应当自行申报、按时足额缴纳职工医保费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴。

参加职工医保的灵活就业人员，由个人按照规定向医疗保险费征收机构缴纳职工医保费。

第十一条  参加居民医保的人员可以在户籍所在地或者居住地办理居民医保参保登记。

全日制普通高等学校（含民办高校、独立学院、分校和高等职业技术学院）以及科研院所（以下统称高校科研院所）中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和全日制研究生（以下统称大学生）参加居民医保，由高校科研院所统一组织参保。

第十二条  居民医保费由个人缴费和政府补助两部分组成，个人缴费额度和政府补助标准不低于国家和省规定。

居民医保费按年度筹集，居民医保参保人员应当在每年集中参保缴费期内，一次性缴纳下一年度的居民医保费，集中缴费期的具体时间以医疗保障经办机构当年公告为准；大学生参加居民医保，由高校科研院所统一组织缴费。未及时缴纳的，可以按照规定补缴。

第十三条  基本医疗保险费缴费标准和补助标准由市医疗保障行政部门会同相关部门，根据经济社会发展水平、基本医疗保险基金运行等情况拟定，报市人民政府批准后公布执行。

国家、省、市规定应当享受基本医疗保险个人缴费补助的，从其规定。同时符合多种政府补助条件的人员，按照就高不重复的原则享受补助。

第十四条  基本医疗保险费实行全市统一征缴。医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并及时向医疗保障经办机构提供缴费情况。

第三章  基金管理

第十五条  基本医疗保险基金包括职工医保基金和居民医保基金。

职工医保基金由统筹基金和个人账户组成。单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金，个人账户计入标准按照有关规定确定。

居民医保基金按照规定建立统筹基金，不设立个人账户。

第十六条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理、专款专用，不得挤占挪用。职工医保基金和居民医保基金分别建账、分账核算，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第十七条  医疗保障经办机构应当为职工医保参保人员设立个人账户，具体管理办法由市医疗保障行政部门会同市财政部门另行制定。

第四章  基本医疗保险待遇

第十八条  职工从缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇。

参加职工医保的灵活就业人员，按照规定缴费满6个月后，次月起享受职工医保待遇。中断缴纳职工医保费的，可以按照规定补缴，中断和补缴期间发生医疗费用报销的具体管理办法，由市医疗保障行政部门另行制定。

职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

第十九条  居民医保参保人员在集中缴费期缴费的，待遇享受期为缴费次年的一月至十二月。新生儿和未在集中缴费期缴费的参保人员的待遇享受期，由市医疗保障行政部门会同市有关部门另行规定。

第二十条  基本医疗保险参保人员按照本市规定享受普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病、住院等医疗费用报销待遇。

参保人员在本市统筹范围内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以下和超过最高支付限额的部分由个人自付；在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和个人按照规定的比例支付。

普通门诊统筹制度、门诊慢性病和特殊疾病统筹制度的具体管理办法由市医疗保障行政部门会同有关部门拟定，报市人民政府批准后公布执行。

统筹基金的起付标准、最高支付限额以及统筹基金与个人的负担比例，由市医疗保障行政部门会同市财政部门拟定，报市人民政府批准后公布执行。

第二十一条  参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，应当先由个人承担一定比例费用，余额按照普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病、住院的有关规定办理，具体个人承担比例由市医疗保障行政部门另行规定。

第二十二条  经医疗保障经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的医疗费用，按照本办法第二十条、第二十一条的规定办理。

参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的医疗费用，个人先支付10%，余额按照本办法第二十条、第二十一条的规定办理。

第二十三条  下列医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

因重大疫情、灾情和重大事故所发生的医疗费用，除国家另有规定外，由同级人民政府安排资金解决。

第五章  经办服务

第二十四条  参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，应当由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应当由统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

参保人员由本市定点医疗机构办理转院手续转往非定点医疗机构的和在非定点医疗机构紧急抢救后住院发生的医疗费用，先由个人垫付，治疗结束后，及时持相关单据到医疗保障经办机构审核结算；大学生发生的医疗费用由高校科研院所集中到医疗保障经办机构审核结算。

第二十五条  参保人员因病需要在本市统筹范围以外的定点医疗机构就医的，在办理异地就医备案手续后，可以在备案的就医地已开通异地结算的定点医疗机构直接结算医疗费用。未经备案自行就诊发生的医疗费用，先由个人垫付，治疗结束后，及时持相关单据到医疗保障经办机构审核结算。

第二十六条  本市实行医疗机构和零售药店定点管理。定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市医疗保障行政部门负责制定。

医疗机构和零售药店，可以向医疗保障经办机构提出定点申请。经评估合格的定点医疗机构和定点零售药店应当与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议。

第二十七条  定点医疗机构应当严格履行医疗保障服务协议，合理诊疗、合理收费，按照医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

定点零售药店应当为参保人员提供咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。

基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准按照国家和省有关规定执行。

第六章  监督管理

第二十八条  医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用基金的行为。

第二十九条  医疗保障行政部门、医疗保障经办机构和其他负有监督管理职责的部门在基本医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章  附则

第三十条  本办法自2023年1月1日起施行。2001年10月31日市人民政府令第126号公布、2005年9月1日市人民政府令第164号修改的《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》同时废止。