诊断之争：阿尔茨海默病AA-2024与IWG-2024的真相与误区解读

2026年1月6日，顶级医学期刊《Annals of Internal Medicine》（IF:15.2）发表了一篇重磅文章，揭露了一个惊人的事实：同样的一个病人，用不同的标准去套，得出的结论竟然完全相反！

这就是目前全球两大权威标准 AA-2024（阿尔茨海默病协会标准）与 IWG-2024（国际工作组标准）之间的神仙打架。

一、两个病人，两种截然不同的命运

为了讲清楚这个问题，我们先看两个案例。

1、病人A：53岁的女医生（高知、无症状）

她的情况

父母都患有痴呆，她自己也是APOE ε4/ε4纯合子（这是最高危的遗传基因）。

她的表现

记忆力超群，MMSE量表考了满分（30/30），核磁共振（MRI）完全正常。

她的检查

脑脊液显示淀粉样蛋白（Amyloid）阳性（有毒蛋白沉积），但Tau蛋白正常。

2、病人B：65岁的女建筑师（有症状、已痴呆）

她的情况

已经出现了明显的认知下滑，找不到路，无法工作。

她的表现

MMSE量表26分，回忆能力极其糟糕（处于同龄人倒数1%的水平）。

她的检查

同样是淀粉样蛋白阳性，Tau蛋白也是正常。

你们觉的谁得了阿尔茨海默病？谁该用药？

二、神仙打架，两大标准到底在吵什么？

AA-2024标准（生物学派）：只要有“毒”，就是病！

阿尔茨海默病协会（AA）在2024年更新的标准非常激进。他们认为，AD是一种生物学疾病。判断依据：只要检测到体内有淀粉样蛋白，不管你现在傻不傻，也不管Tau蛋白高不高，你就是AD患者。

对案例的判决：

女医生A：确诊AD。

女建筑师B：确诊AD。

IWG-2024标准（临床派）：不仅要有“毒”，还要有“伤”！

国际工作组（IWG）的标准则严谨得多，甚至说是保守。他们认为，AD是一种临床-生物学综合征。判断依据：你必须同时满足三条：①有认知障碍症状 + ②淀粉样蛋白阳性 + ③Tau蛋白阳性，缺一不可！

对案例的判决：

女医生A：没病（无症状，Tau正常）。

女建筑师B：没病（Tau正常）。

你看出来了吗？这导致了一个可怕的数据，作者告诉我们在某些特定人群中，这两套标准的诊断不一致率竟然高达42%！

三、为什么会误诊？三大陷阱坑苦了这届老人

论文作者 Gayatri Devi 博士一针见血地指出了当前诊断工具的三个巨大缺陷。这也是老张最想提醒大家的避坑指南。

陷阱一：迷信单一指标

很多人去体检，抽个血或者做个PET扫描，发现“淀粉样蛋白阳性”，感觉天都塌了。事实是，淀粉样蛋白随着年龄增长自然会增加。

70多岁的老人，1/4都有淀粉样蛋白沉积；80多岁的老人，接近一半都有。但他们中很多人脑子很清楚，直到去世都没痴呆！

AA-2024标准只看淀粉样蛋白，很容易导致过度诊断（把正常衰老当成病）；而IWG标准卡得太死，又可能导致漏诊。

现在的血液检测虽然方便，但有约9%-12%的假阳性率。如果你血液筛查阳性，千万别急着确诊，一定要做进一步检查（如脑脊液或PET）来确认。

陷阱二：被高智商骗了

还记得那位53岁的女医生A吗？她为什么MMSE能考满分？因为她受教育程度高，大脑有很强的“认知储备”。就像一台电脑，虽然硬盘坏了几个扇区，但它的CPU太强了，依然能流畅运行。

普通的认知测试（如MMSE）对高知人群往往没有那么准确。如果医生只看分数，就会觉得她“没病”，从而错过了最佳干预窗口。

陷阱三：忽视了“大脑里的其他坏蛋”

我们的大脑很复杂，坏掉的原因往往不止一个。除了阿尔茨海默病，还有血管性痴呆、路易体痴呆，以及一种叫LATE（TDP-43脑病） 的病。

如果不分青红皂白，只要看到淀粉样蛋白就按AD治，不仅无效，还可能因为新药的副作用（脑出血、脑水肿）而丢了性命。

四、最后怎么选的？

女医生A的选择：以此为鉴，主动出击

虽然按照严格的IWG标准她没病，虽然她是无症状的。但考虑到她极高的基因风险（APOE ε4/ε4）和已经出现的病理改变，她做了一个大胆的决定：标签外用药。她自愿使用了单克隆抗体药物。这是基于概率的博弈：她在赌，提前干预能延缓发病。

女建筑师B的选择：及时止损，拒绝跟风

她虽然痴呆严重，且AA标准认定她是AD。但她的Tau蛋白是阴性的，且没有海马萎缩。经过精密分析，医生认为她得的其实是 LATE（以TDP-43蛋白为主的脑病），而不是典型的阿尔茨海默病。她和家属果断拒绝了昂贵的AD新药。因为这药对LATE几乎无效，用了反而白白承担脑出血的风险。

五、作为普通人，我们该怎么办？

1、别被“阳性”吓倒，也别被“正常”蒙蔽。

淀粉样蛋白阳性不等于马上痴呆；量表分数正常也不等于大脑没病。诊断需要结合生物标志物、临床表现和遗传背景综合看。

2、像治疗癌症一样治疗AD。

未来的AD诊断将走向“肿瘤学模式”。以前我们说“得了癌症”，现在我们会说“得了HER2阳性的乳腺癌”。AD也是一样，必须分型。基因检测（APOE）和共病分析将变得至关重要。

3、精准医疗，拒绝跟风。

新药虽好，但只对特定类型的AD患者有效。像那位女建筑师一样，弄清楚自己到底是大脑哪里出了问题，比盲目用药更重要。

所有的不确定性中，唯一确定的是：我们对大脑的认知，才刚刚开始。

声明：本文内容仅用于科普与信息交流，不构成任何医疗、诊断或用药建议，不可替代专业医生的个体化判断。文中涉及的研究多为观察性数据/动物实验/早期研究，结论仍需更多临床试验验证。如需就诊或用药，请咨询专业医疗机构与专业医师。
来源：Devi G. The Certain Uncertainty of an Alzheimer Disease Diagnosis. Ann Intern Med. 2026 Jan 6. doi: 10.7326/ANNALS-25-04205. Epub ahead of print. PMID: 41490507.