【病例报告】一例猫胸内气管断裂吻合术的麻醉病例报告

作者：张宁

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引言

气管断裂是猫外伤性胸部损伤中较为罕见的严重并发症，常由车祸、高空坠落等剧烈外力作用导致。胸内气管完全撕脱可形成假性气囊，引发进行性呼吸困难、运动不耐受等临床症状，若不及时干预，可能危及生命[1]。此类病例的麻醉管理与外科修复极具挑战性，需在维持气道通畅与氧合的同时，避免操作加重损伤或诱发气胸等并发症。

本报告详述一例2岁中华田园猫胸内气管断裂吻合术的麻醉管理过程。该病例因车祸史继发气管撕脱，形成长约3.74 cm的假性气囊，伴多发性肋骨骨折。麻醉团队通过术前精准评估、术中多模式通气策略（如保留自主呼吸诱导、全静脉麻醉与机械通气的灵活转换）及术后肺复张操作，成功应对了气管吻合期间的顽固性低血氧与肺不张。此外，结合计算机断层扫描（CT）的影像学优势，团队优化了气道定位与手术方案，最终实现功能重建。

本文旨在探讨此类高风险手术的麻醉要点，强调围术期呼吸管理、团队协作及个体化通气策略的重要性，并为同类病例提供参考依据。

一、病例介绍

1.1基本信息

品种：中华田园猫；

性别：雄性未去势；

年龄：2Y；

体重：体重3.2kg

1.2主诉及病史

1个月前出过车祸，按肺炎给予抗生素有好转，近期呼吸不畅呼吸用力，偶发咳痰样动作，张口呼吸，运动不耐受，有时会呕吐伴随着食欲减退但还是存在食欲，转诊医院CT发现假气囊，推荐我院进行外科干涉。

二、术前检查

2.1 体格检查

该猫意识状态安静警惕且有反应。体温39.2℃，心率208次/分，呼吸频率为66次/分，呼吸困难，表现为侧卧张口腹式呼吸，双眼无神；黏膜颜色粉白，毛细血管再充盈时间2s。

2.2 实验室检查

中血常规提示，红、白细胞及血小板正常。血气检查提示，电解质、血液PH值在正常范围内。血液生化17项检查提示，无明显异常。

2.3 影像学检查

胸部侧位X线平片提示片心基部可见一边界清晰囊性气体结构，大小约5.24×3.19cm，此处气管影像不清晰，红色箭头）。双侧第1-3肋骨骨折，肺野形态未见异常。腹背位也能看到边界清晰囊性气体结构（蓝色箭头）,双侧第1-3肋骨骨折，肺野形态未见异常（图1）。

图1.胸部X线平片

胸部CT提示气管分叉处头侧气管不规则囊样膨大（T3-T7），累计长度3.74cm，其横断面最大处约2.5×0.84cm，无明显气管环影像；胸内头侧气管背侧气管环重叠，至T2水平气管壁影像消失；该段气管周围纵膈内可见少量气体衰减影像，双侧第1-3肋骨不连续，右侧第4肋骨近端可见低衰减区,T2和T3椎体棘突骨皮质不连续（图2）。

图2.胸部CT

B超提示主动脉轻度返流，心脏各腔室大小未见明显异常，左心室舒张功能未见异常，收缩功能尚可。

三、诊断

诊断：

根据患猫临床表现、血液，彩超，X线，CT检查，最后确诊为胸内气管完全撕脱。

治疗计划:

采用切除右侧第4肋骨的胸腔切开术进行胸腔内气管断裂手术修复

四、麻醉过程

动物先进行flow-by方式给氧，进行留置针埋置，低应激保定，在成功放置留置针同时发现动物呕吐，呼吸更加困难并且失去意识，紧急丙泊酚3-4mg/kg，镇静后插管，插管后给予纯氧后动物恢复自主呼吸，随后给与止吐宁1mg/kg IV 头孢唑林22mg/kg IV 咪哒0.1mg/kg IV布托啡诺0.4mg/kg IV，维持麻醉：异氟烷。2-4肋间阻滞，利多卡因2mg/kg ，0.2ml/点，布托啡诺0.1mg/kg/h CRI。

气管插管后并未发现异常，血氧sPO298%，ECG-窦性节律MAP65mmhg，HR140bpm，ETCO230-45mmHg。呼吸机参数，压力模式PAW8-9cmH2O，RR25bpm，VT15ml/kg，PEEP2。术者开始摘除第4肋骨，打开胸腔后，显示假气囊。术者用纱布块隔离肺脏进行操作，识别假气道并纵向切开，此时关闭异氟烷，全静脉麻醉。

图3.术中

快速找到气管远端，将无菌的气管插管置入其中，这样可以使IPPV得以持续，并使无效通气的时间降到最低。用无菌套包裹呼吸回路连接远端无菌气管插管重新建立呼吸麻醉。开始吻合气管，找到气管近端，并切除两端气管狭窄断端的受损部位，开始吊线吻合。在移除远端气管插管之后，原先放置的气管插管可以前进到远端气管。SAP 126mmhg，DAP79mmhg，MAP上升至90mmhg，利多卡因灌胸（2mg/kg，稀释至3ml），右美托咪定1μg/kg/h ，map降至58mmH2O，HR 102bpm，多巴胺 5μg/kg/min iv 10分钟后map70mmhg。缝合气管SPO295—85%。

缝合气管后顽固性低血氧82-85%。呼吸机设置，PAW8-9cmH2O，VT15ml，RR25bpm，PEEP2，之后进行肺复张PEEP6至8，VT5ml/kg ，PAW10cmH2O，SPO2恢复至97%，逐步降低PEEP，自主呼吸后SPO298%。恢复阶段自主呼吸SPO296%，强烈眼睑反射后拔除插管，皮下注射美洛昔康0.2mg/kg，放入氧仓，布托啡诺CRI0.2mg/kg/h。

图4. 术后CT平扫

如图5所示假气囊经过缝合后比之前稍窄（红色箭头）但是出现双侧后叶轻度肺不张情况（蓝色箭头）

图5.术后x光片

五、后续治疗与转归

氧仓住院3天，保持周围环境清洁，基本指标检测，进行多模式镇痛管理，术后12至24小时清除胸腔引流管，氨苄西林继续口服5天，笼养限制剧烈运动2周。术后CT 提示假气囊经缝合后比之前稍窄。呼吸状态正常，动物精神状态恢复正常。

六、讨论

作为这类患者的麻醉医生首先要详细询问病史，明确诊断。切记不要盲目行气管插管，盲目行气管插管有可能会加重气管断端的损伤和损伤包绕气管断端的胸膜，人为造成气道损伤或气胸危及患者生命。

围术期维持呼吸道通畅、防止缺氧和误吸是麻醉处理的关键。若准备不充分、处理不及时，可发生室息死亡。麻醉诱导应尽量保留自主呼吸和充分表面麻醉后，在保证患者进行有效通气和氧合的同时须快速有效地恢复循环，保证组织供氧，防止低血压所致脑缺氧、心搏骤停和肾功能损害是这类患者早期复苏的基本目标。该病例在留置针埋置过程中突发呕吐、呼吸困难及意识丧失，提示应激反应或潜在的呼吸道梗阻风险。紧急使用丙泊酚（3-4 mg/kg IV）快速诱导插管，符合“低剂量、快速起效”的麻醉原则[3]。插管后给予纯氧并恢复自主呼吸，随后联合止吐药（马罗匹坦）、抗生素（头孢唑林）、镇静（咪达唑仑）及镇痛（布托啡诺），形成多模式麻醉方案，减少单一药物副作用并优化术中稳定性。

此手术最重要考验的是外科团队的整体配合程度，CT在此病例的重要性在于测量假气道存在位置，一般来说我们会让气管插管位于假气道的头侧2-3cm处，采用压力控制通气（PAW 8-9 cmH2O，PEEP 2），兼顾肺泡通气与氧合。PCV的优势在于减少气压伤风险，尤其适用于肺顺应性可能降低的胸腔手术[4]。并且在术者切开假气囊的时候我们需要从呼吸麻醉转变为全静脉麻醉，避免挥发性麻醉药污染手术野，同时维持稳定的麻醉深度[3]。在重新建立气道后可以重新开始呼吸麻醉，并且在术者操作中为了扩大视野，可能对肺脏挤压。在该病例就出现了肺不张和持续低血氧的状态。

该病例在气管闭合后因肺不张出现了顽固性低血氧，低血氧原因通常有如下。

①通气不足：通气不足的动物，其 PaO2、PAO2的下降幅度与PaCO2、肺泡内CO2的升高幅度类似。故而（A-a）梯度无改变。如果（A-a）梯度异常，同时伴有通气不足，则可能同时存在扩散受限、通气灌注（V/Q）不符、右向左分流。通气不足的原因包括：呼吸中枢抑制、神经肌肉疾病抑制了呼吸肌肉、胸壁损伤、胸膜腔疾病、上呼吸道阻塞。

②FiO2下降：常见的原因如，高海拔地区或者麻醉操作失误（如低氧流量、给予N2O而未供给氧气）而导致的低血压。此时肺泡内氧浓度下降，PaO2下降，从而刺激通气，通气过度引起PaCO2下降。（A-a）维持正常，而PaCO2和PaO2低。

③扩散受限：当肺泡和肺毛细血管中存在氧张力平衡不足时，就会出现扩散受限。正常时，氧气快速从肺泡扩散至肺毛细血管中。当肺病早期时，在通气灌注（V/Q）不符之前会先出现扩散受限。临床症状往往比较轻微。当主任发现临床症状并寻求兽医帮助时，患畜已经出现扩散受限和V/Q不符了。扩散受限是由于肺间质或毛细血管壁增厚引起的，常见疾病包括间质水肿、纤维化、血管炎、肺气肿。

④通气灌注（V/Q）不符：在很多肺脏疾病的动物常见。在缺乏通气或灌注的区域都可存在，影响气体交换。（A-a）梯度增加，因为V/Q比异常增加或降低。潜在病因包括：气流受阻（哮喘、支气管炎）、顺应性下降（肺纤维化）、顺应性增加（肺气肿）、血管阻塞（肺栓塞）。V/Q不符的动物通常伴有低血氧和低碳酸血症，在纯氧呼吸时，低血氧症状往往会有改善，PaO2应增加至少50 mmHg。

⑤右向左分流：当动物存在右向左分流时，右心缺氧的静脉血不经过肺脏通气直接回到体循环中。正常动物会存在少量的生理性的右向左分流。病理学因素包括肺泡塌陷（肺不张）、肺泡内充满液体（心源性和非心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征）、肺泡融合（肺炎）、先天性心脏或血管异常。右向左分流的动物存在低PaO2、低PaCO2（有时也会升高）。即使纯氧呼吸PaO2也可能没有改善。

该病例气管吻合后出现SpO282-85%，可能原因应该是肺不张，术中肺脏挤压及单肺通气导致肺泡塌陷（V/Q失调）；和右向左分流，未通气的肺泡持续灌注[4]。我们的处理措施是提高PEEP（6-8cmH2O），增加功能残气量，复张塌陷肺泡；降低潮气量（5 ml/kg），减少气压伤风险，同时维持足够氧合。肺复张策略，短暂提高PAW至10cmH2O，显著改善SpO₂至97%，证实肺复张在术中低氧血症的有效性[5]。

麻醉患者的机械通气已经从使用大潮气量而不使用PEEP 发展到使用低潮气量和 PEEP。这有助于防止呼气末肺泡塌陷和吸气末肺过度扩张。

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参考文献

[1]Surgical Management of Intrathoracic Tracheal Avulsion in Cats:Long-Term Results in 9 Consecutive CasesROBERT N. WHlTE, BSc, BVetMed, CertVA, DSAS (Soft Tissue), Diplomate ECVS, andCAROLYN A. BUKION, BVetMed, CertVA, CertSAS

[2]Mechanical ventilation during anaesthesia: Pathophysiology and clinical implicationsq Caroline Dresse, Jean L. Joris, Gregory A. Hans

[3]Robertson,S.A.,Gogolski,S.M.,Peter, P. , Shafford, H. L.，Jennifer, S.，& Griffenhagen, G. M. . (2018). Aafp feline anesthesia guidelines. Journal of Feline Medicine & Surgery, 20(7), 602-634.

[4]Dresse, C.,Joris, J. L. ,& Hans, G.A. .(2012). Mechanical ventilation during anaesthesia: pathophysiology and clinical implications - sciencedirect. Trends in Anaesthesia & Critical Care, 2(2), 71-75.

[5]Marret, E.,Cinotti, R.,Berard,L.,Piriou,V.,Jobard, J. ,& Barrucand, B. , et al. (2018). Protective ventilation during anaesthesia reduces major postoperative complications after lung cancer surgery. European Journal of Anaesthesiology, 1.

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