哈医大一院多学科双镜联合成功救治重症急性胰腺炎合并胆总管多发结石患者

近日，哈医大一院肿瘤腔镜外科主任王刚教授团队联合应用腹腔镜与胆道镜，成功救治了一名多次复发的重症急性胰腺炎（SAP）合并胆总管多发结石、胆管炎的患者，彻底祛除了困扰患者多年的病痛。

47岁的刘先生（化名）因“进食后突发上腹部剧痛4小时”被送入哈医大一院肿瘤腔镜外科诊治。问诊时，刘先生面容痛苦，腹痛、腹胀难忍，医护人员紧急为患者监测生命体征、查体，体温38.3℃，并积极向陪同人员采集病史。据患者家属描述，刘先生6年前被诊断为急性胰腺炎（AP），虽经多次治疗并好转，但仍反复发作。

王刚主任了解病情后，结合患者临床表现、实验室检查及影像学检查结果，迅速给出了SAP的明确诊断，并立即采取“升阶梯”的经典治疗模式。因胆囊肿大明显，在彩超室会诊后，给予患者彩超引导下经皮经肝胆囊穿刺外引流的处置，同时开启了胆汁转流的辅助治疗。但MRCP结果令人触目惊心：患者的胆总管、肝总管及肝内胆管均扩张，且胆总管内满布结石呈“串珠样”，最大长径可达3cm，伴胆囊多发结石。

图 1a 胰腺CT示胰腺肿胀，边缘毛糙，伴一定量渗出，胆总管及十二指肠均扩张 图1b MRCP示胆总管、肝总管及肝内胆管均扩张，且胆总管内满布结石呈“串珠样”

经过近10天的个体化综合治疗后，患者的病情及一般状态虽得到一定改善，但间断性呈现出胆管炎的表现，体温最高可达39.5℃，且伴有双侧胸腔积液、呼吸功能欠佳。若继续维持现状，患者随时可能会出现感染性休克的风险，因此，积极处理胆总管结石、阻断胆管炎的持续恶化已迫在眉睫。

王刚教授立即邀请微创胆道外科主任薛东波教授对患者进行会诊。患者胆总管结石数量较多、体积较大，ERCP行胆总管取石风险高、操作困难、并发症发生率高；而传统的开腹手术又会给患者带来巨大创伤，使病情“雪上加霜”。在SAP病情尚未明显好转时，对患者进行腹腔镜+胆道镜的联合操作，虽同样困难重重，但能够使患者受益最大化。因此，在组内反复讨论，并与患者家属充分沟通后，王刚教授决定对患者进行LC联合胆道镜下胆总管切开取石术。

经过充分的术前准备，王刚教授带领成龙主治医师及苏铁、许信为医师，在薛东波主任的协助下，为患者成功进行了胆道镜下胆总管切开取石、T管引流术+LC。术中可见腹腔重度粘连、肠系膜及网膜满布皂化斑、腹腔内一定量腹水，胆管明显扩张。经过近2.5个小时的精细操作，胆总管内的8块结石全部顺利取出，全程出血不足30ml。术毕，患者返回普通病房继续治疗。

图2a 腹腔镜探查可见腹腔内重度粘连，网膜满布皂化斑 图2b 胆囊重度水肿，与周围粘连重，胆管明显扩张 图2c 术中利用胆道镜进行胆总管取石 图2d 从胆总管中取出的8枚结石，最大长径可达3cm

术后第1日，患者一般状态良好，可下床活动，并继续接受SAP个体化综合治疗。在肿瘤腔镜外科所有医护人员的共同努力下，患者术后未再出现胆管炎的表现，且SAP病情也得到了显著改善，术后第11日痊愈出院。王刚主任介绍，微创理念和微创技术在SAP的个体化综合治疗中发挥了重要作用，尤其是在胆源性胰腺炎结石的处理中，呈现出多元化的综合手段，让患者获得良好治疗效果。