一年卖了700多亿美元的两款减重药，中国胖子到底该怎么选？

我国成人超重与肥胖率已突破50%，肥胖相关慢病成为公共健康核心挑战。GLP‑1类药物凭借强效、多代谢获益与良好耐受性，快速成为体重管理一线方案，诺和诺德司美格鲁肽、礼来替尔泊肽年销合计超700亿美元，登顶全球“药王”。但二者靶点机制、疗效强度、不良反应谱、国内获批适应症存在关键差异，没有万能神药，只有适配方案。本文以临床医生视角，结合《肠促胰素类减重药物临床应用专家共识（2025版）》，给出可落地的选择与用药建议。

一、先明确：谁才适合用减重药

依据《中国成人体重管理指南（2025）》，药物治疗适用于：

• 肥胖人群：BMI≥28.0 kg/m²；

• 超重合并高危因素：BMI≥24.0 kg/m²，且合并2型糖尿病、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、脂肪肝等至少一项；

• 生活方式干预≥3个月减重＜5%，或无法坚持饮食运动者。

同时需排除妊娠/哺乳期、甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、严重肝肾功能不全、急性胰腺炎、严重胃肠道疾病等禁忌人群。用药前必须完成血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、胰酶、甲状腺超声基线评估，由内分泌/肥胖专科医生处方，严禁自行网购、代购、超说明书使用。

二、两大核心药物关键维度对比

（一）机制与靶点差异

• 司美格鲁肽：GLP‑1受体单靶点激动剂，抑制食欲、延缓胃排空、葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，兼具降糖与心血管保护证据充分。

• 替尔泊肽：GLP‑1/GIP双靶点激动剂，协同调控摄食中枢与能量代谢，减重幅度更高，对血糖、甘油三酯改善更显著。

（二）减重疗效（68周数据）

• 司美格鲁肽2.4 mg：平均减重13.7%–18%，约10–15 kg；

• 替尔泊肽15 mg：平均减重20%–22.5%，约18–25 kg，重度肥胖更具优势。

（三）国内获批适应症（核心合规边界）

• 司美格鲁肽：已获批成人慢性体重管理，可合规用于肥胖/超重合并并发症，糖尿病适应症纳入医保。

• 替尔泊肽：国内仅获批2型糖尿病，用于减重属于超说明书用药，保险不覆盖、医患风险更高。

（四）不良反应与耐受

两者均以轻中度胃肠道反应为主，随滴定逐步缓解：

• 司美格鲁肽：恶心、腹泻、便秘、食欲下降，发生率30%–50%，整体更温和；

• 替尔泊肽：强效伴随胃肠道反应更明显，呕吐、腹胀发生率略高，需更慢剂量滴定。

罕见风险包括胰腺炎、胆囊事件、低血糖，单药低血糖风险低，联用胰岛素/磺脲类需减量。

（五）用法、依从性与可及性

• 用法：均为每周一次皮下注射，腹部/大腿/上臂轮换；

• 滴定：司美格鲁肽0.25→0.5→1.0→2.4 mg，约12周达标；替尔泊肽2.5→5→7.5→10→15 mg，约16–20周达标；

• 价格：年自费约8000–15000元，替尔泊肽略高；司美格鲁肽糖尿病适应症可医保报销，减重适应症多为自费。

三、分人群精准选择建议

（一）优先选司美格鲁肽的人群

1. 合规优先、首用减重药：无糖尿病、仅需体重管理，追求获批适应症、医保可及、风险可控；

2. 胃肠道敏感、不耐受强效反应：既往用药易恶心呕吐、老年或体质偏弱；

3. 合并心血管高风险：冠心病、卒中、心衰，优先选择心血管获益证据确凿的单靶点方案；

4. 糖尿病合并超重：以降糖为首要目标，兼顾减重，可走医保报销。

（二）优先选替尔泊肽的人群

1. 重度肥胖：BMI≥35 kg/m²，目标减重≥20%，接近代谢手术效果；

2. 合并严重代谢紊乱：重度高甘油三酯血症、重度脂肪肝、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停；

3. 司美格鲁肽应答不足：规范使用6个月减重＜10%，在医生评估后替换；

4. 2型糖尿病合并显著超重：以强效降糖减重为目标，愿意承担超说明书用药风险并自费。

四、安全用药核心原则（医生必嘱）

（一）规范滴定，不跳量、不加速

严格按周递增剂量，给胃肠道适应时间，不可直接起始高剂量，降低停药率与不良事件。

（二）联用药物风险管控

与胰岛素、磺脲类联用需减量20%–50%，监测血糖避免低血糖；合并降压、降脂药时，体重下降后需复查并调整剂量。

（三）饮食运动不可替代

药物是辅助工具，需配合低热卡均衡饮食、每周≥150分钟中等强度运动、足量蛋白质，减少肌肉流失，提升长期维持率。

（四）停药与反弹管理

不建议突然停药，逐步减量过渡；停药后严格生活方式干预，目标6个月反弹＜3%，反弹明显重启阶梯治疗。

（五）监测与随访

• 前3个月每月随访，之后每3个月复查体重、腰围、血糖、胰酶、肝肾功能；

• 出现持续剧烈腹痛、呕吐、黄疸、严重低血糖立即停药就医。

五、常见误区澄清

1. “越强效越好”：替尔泊肽疗效更强，但反应更明显、合规性受限，首选用药建议从司美格鲁肽开始。

2. “美容减重适用”：BMI＜24仅为塑形需求，不推荐用药，以生活方式干预为主。

3. “医保全覆盖”：减重适应症多为自费，糖尿病适应症可按医保政策报销。

4. “口服更安全”：口服剂型仍处临床后期，现有周制剂依从性已较高，优先选择证据充分的注射剂。

六、国产新药与未来趋势

信达玛仕度肽（双靶点）已获批减重适应症，恒瑞、华东医药等多款GLP‑1/GCG三靶点、口服制剂进入III期，未来将形成原研+国产、单靶点+多靶点、注射+口服分层格局，价格更亲民、选择更丰富。

减重药是慢性疾病管理工具，而非捷径。司美格鲁肽以合规、温和、医保可及成为首选用药；替尔泊肽以强效适合重度肥胖与代谢紊乱人群，但需严格医生评估与超说明书知情同意。用药前先做基线评估，由专科医生个体化处方，配合饮食运动与规律随访，才能实现安全、有效、长期的体重管理，降低慢病风险。