江苏法院案例:医保统筹基金已作支付不能减轻侵权人的赔偿责任

江苏法院案例:医保统筹基金已作支付不能减轻侵权人的赔偿责任

——蒋某平诉刘某兵等机动车交通事故责任案

(2021)苏0509民初13076号

裁判要旨

根据《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，作为我国社会保险组成部分的基本医疗保险，其作用和定位是保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质保障，与本案纠纷涉及的机动车交通事故和机动车交通保险属于不同法律关系调整范畴，不应在交通事故损失计算中予以列支并进行扣减，甲财产保险公司主张扣除于法无据。根据《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第二款“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或挪用”的规定，在甲财产保险公司支付相应赔偿的医保统筹基金已经支付的医药费后，本案原告应向社保经办机构返还已经取得的相关费用，社保经办机构也有权对相关费用责令进行退还。

基本案情

2019年11月21日，蒋某平驾驶电动车与刘某兵停放的机动车发生碰撞，造成两车受损、蒋某平受伤。经交警部门认定，蒋某平和刘某兵负该起事故的同等责任。

事故发生后，蒋某平先后在不同医院治疗。后蒋某平的伤情经鉴定构成十级残疾，误工期为十个月，护理期为一人护理三个月，营养期为三个月。

因刘某兵停放的肇事车辆登记在物流公司名下，并在甲财产保险公司投保交强险和100万元的商业险(同时投保了不计免赔率附加险)，且事故发生在保险期间内。后蒋某平提起诉讼，要求法院判令刘某兵、物流公司、甲财产保险公司赔偿医疗费等各项损失合计291514.80元。甲财产保险公司认为蒋某平已发生的费用中包含医保统筹基金支付的274.31元，故对于该部分费用不予认可。

法院裁判

江苏省苏州市吴江区人民法院经审理认为：本案争议焦点为：医保统筹基金支付的医疗费在机动车交通事故责任案件中如何处理。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，作为我国社会保险组成部分的基本医疗保险，其作用和定位是保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质保障，与本案纠纷涉及的机动车交通事故和机动车交通保险属于不同法律关系调整范畴，不应在交通事故损失计算中予以列支并进行扣减，甲财产保险公司主张扣除于法无据。根据《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第二款“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或挪用”的规定，在甲财产保险公司支付相应赔偿的医保统筹基金已经支付的医药费后，本案原告应向社保经办机构返还已经取得的相关费用，社保经办机构也有权对相关费用责令进行退还。法院经审核认定，蒋某平的各项损失为：医疗费202598.53元、住院伙食补助费2650元、营养费4500元，小计209748.53元；误工费22800元、护理费13360元、残疾赔偿金111724.80元、残疾辅助器具费258元、精神损害抚慰金5000元、交通费600元，小计153742.80元；鉴定费2100元；合计365591.33元。根据有关规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；超过交强险限额的部分，由双方根据责任比例确定赔偿责任，其中侵权人承担的赔偿责任应先由承保商业险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。蒋某平的损失应先由甲财产保险公司在交强险范围内赔偿12万元(精神损害抚慰金优先赔付)；超出交强险部分损失245591.33元，酌情由被告刘某兵应承担60%的赔偿责任即147354.80元。以上甲财产保险公司的赔偿义务共计267354.80元。乙财产保险公司为蒋某平垫付的医药费用33468.85元，蒋某平结欠医院的医药费用121209.14元，由甲财产保险公司直接予以返还。判决如下：被告甲财产保险公司在保险限额范围内赔偿原告蒋某平各项损失合计267354.80元(其中给付原告蒋某平112676.81元，返还第三人乙财产保险公司33468.85元，返还第三人医院121209.14元)，于本判决生效之日起十日内履行。

判决后，双方当事人均未上诉，本判决现已生效。

案件索引

江苏省苏州市吴江区人民法院(2021)苏0509民初13076号