精神病院骗保为何高发？

来源：市场资讯

　　来源：中国新闻周刊

　　据新京报2月3日报道，湖北襄阳、宜昌多家精神病院违规收治患者，对外承诺“免费住院、免费接送”，涉嫌通过虚构诊疗项目等方式，骗取医保资金，引发广泛关注。

　　2月3日，襄阳、宜昌两地分别发布通报，称已经成立工作专班或联合调查组，组织全面开展调查工作。2月4日，“湖北发布”发文回应，针对媒体反映有的精神病医院“违规收治患者、涉嫌套取医保资金”等问题，湖北成立联合调查组。

　　2月4日，国家医保局发布对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知。该通知指出，各精神类定点医疗机构应于3月15日前完成自查自纠，提交书面报告，完成涉及违法违规使用医保基金退款。重点聚焦但不限于诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等违法违规使用医保基金行为。

　　多名受访专家向《中国新闻周刊》表示，在国内，精神病院骗保行为实际上并不鲜见，且更多发生在民营精神病医院中。此类事件屡次发生的背后，究竟存在哪些制度和监管层面的深层原因？又该如何建立更有效的监管机制，防止医保基金被侵蚀？

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　　为何骗保频发？

　　记者梳理发现，近年来，辽宁、广东、江西等多地省、市、县级医保部门都曾通报过精神病医院违规使用医保基金、涉嫌骗保的典型案例。

　　2023年，湖南省医保局等机构相关人员在《中国医疗保险》杂志上发表文章指出，2019年至2021年，湖南省全省开展精神专科医保基金飞行检查447次，查处问题1670个，被检机构检查发现问题率100%；中止医疗服务协议7家、解除服务协议1家；追回医保基金损失8080.62万元、行政处罚1559.77万元。

　　去年12月，广东省河源市曝光5例违规使用医保基金典型案例，其中三起是精神病医院违规使用医保基金，涉及三家精神病医院，违规使用金额合计约121万元。记者查询发现，这三家医院都属于民办营利性精神专科医院。

　　2022年，辽宁省医保局发布信息称，其针对5家定点精神病医院开展专项整治行动，主要整治超标准备案床位、非精神病患者按床日结算，以及减免门槛费、不合理收费等违法违规行为。专项整治中，共对5家精神病医院核减备案床位812张，调减预算指标370.52万元，确认医疗机构自查上报违规基金28.75万元，并查出、追回违规医保基金61.54万元。

　　2024年11月，江西省景德镇市医保局发文称，查处了浮梁健宁精神病医院等多家民营精神病医院骗保，共计追回348.01万元医保基金。

　　为何精神病医院骗保行为高发？医改专家徐毓才在接受《中国新闻周刊》采访时表示，这一现象背后存在多方面原因。首先，近年来，民营精神医疗机构发展较快，但部分机构在准入条件、内部管理和规范化建设方面存在不足，更容易滋生违规行为。按照现行医保规则，只要医疗行为不符合规范诊疗要求，就可能被认定为违规甚至骗保，而精神科诊疗在操作和界定上相对更容易“踩线”。

　　其次，与许多其他疾病不同，精神疾病的治疗过程往往涉及大量量表评估、心理干预和行为训练等手段，这些治疗方式不像手术或影像检查那样，有明确的设备记录。徐毓才举例说，某精神病院一个病区有30名住院患者，医生组织他们集体到院子里活动一圈，在精神科诊疗中就可能被视作一次治疗并进行收费。但这些患者是否实际接受了有效治疗、治疗强度是否达标，医保部门在事后核查中往往难以准确判断。

　　湖南省药品流通行业协会原秘书长黄修祥告诉《中国新闻周刊》，在日常监管中，医保部门等监管机构很难与精神病患者进行充分交流。一部分患者存在认知障碍，甚至伴有狂躁、暴躁等症状，其表达和判断能力受限，监管部门难以通过患者反馈来核实相关诊疗服务是否真实发生。

　　首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉《中国新闻周刊》，精神病医院的收治环境较为封闭，导致其医疗收费和报销管理存在灰色地带，也为骗保提供了空间。

　　黄修祥表示，很多精神病院并未采用按病组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP），而是采用按床日付费。精神疾病患者往往需要较长时间、连续性的住院治疗。在这种模式下，收治患者数量越多、住院时间越长，医保可支付的费用也越高，这在一定程度上会诱发延长住院或虚假收治等行为，成为骗保的诱因之一。

　　2024年5月，湖南省医保局公开回复第十四届湖南省人大代表时披露，2023年全省精神疾病按床日付费结算人次为20.42万，比上年增长27%，占精神疾病住院总人次的86.97%。该回复同时指出，在按床日付费结算模式下，一方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和报销水平不断提高；另一方面，在对精神专科医疗机构开展日常监管和专项检查过程中，也发现部分机构存在虚构诊疗服务或实际服务不足、过度检查、滥用理疗康复项目、违规收费等问题，影响了医保基金使用效率。

　　考虑到精神疾病治疗强度会随病程逐步下降，多地在按床日付费时通常以30日、60日、90日等为节点，逐步下调支付标准。徐毓才指出，按床日付费制度本身是一种正向激励，其核心在于为医院提供相对合理、可预期的医保支付方式，只要医疗机构按照规范开展治疗，就能够获得相应费用，以减少通过骗保等违法方式牟利的动机。“不过这个支付模式仍需进一步细化。”

　　该如何有效监管？

　　近年来，全国范围内精神疾病患者数量呈上升趋势，同时精神科医疗资源也在持续扩张。国家统计局数据显示，2018年至2024年，全国精神疾病相关床位数由6.3万张增加至7.7万张。

　　多位专家指出，精神病医院及相关治疗资源在国内依然属于稀缺资源，整体上仍是供不应求。徐毓才提到，正因为资源紧张，监管部门在实际执法中往往顾虑重重。黄修祥也表示，相关部门并非不想严格监管，而是面临现实难题：一旦对存在问题的精神病院集中查办、取消资质，随之而来的问题是，真正需要长期住院治疗的精神病患者或将“无处可去”。

　　针对精神病院骗保问题，如何实现更有效的监管？黄修祥认为，可以从区域整体数据入手进行系统性排查。例如，先核查某一地区精神病医院在医保报销中的占比，如果当地医保基金中有相当大一部分流向精神病院，就应引起警惕。进一步还可以分析该地区精神专科医院或综合医院精神科的整体医疗费用占比，若明显高于全国精神疾病治疗费用平均水平的一到两倍，就有必要深入核查。此外，他建议，还可以通过分析精神类药品和诊疗设备的使用情况是否合理，加强监管。

　　他进一步表示，只要医保部门的监管和预警系统足够完善，就可以通过数据分析发现异常情况，比如在费用结构、住院时长、床位使用率等方面设定预警指标，一旦明显偏离常态，就自动触发风险提示。这类工作，应当由医保部门牵头推进。

　　黄修祥表示，单靠行政监管仍然不够，还需要引入社会监督和畅通举报机制。如果查实存在“被精神病”的人员长期在医院“挂床住院”，以此套取医保资金的情况，就应依法给予足够严厉、真正让违规机构付出代价的处罚。

　　多名受访专家还提到，有必要优化现行精神病患者治疗的医保支付方式。在徐毓才看来，目前精神科普遍实行的按床日付费，容易将住院时间与医院收益直接挂钩。如果能够结合临床诊疗规范，对不同疾病“该做什么、不该做什么”的边界进一步细化，再对明显超出合理范围的情况重点监管，也能更容易发现骗保行为。

　　多名专家同时指出，应对精神病院骗保频发，需要联合多部门协同监管。但在实际操作中，这种协同往往不到位。前述《中国医疗保险》的文章指出，精神专科医疗机构涉及相关行政部门较多，医保与卫健、民政、公安各部门之间协调性差，难以有效整合，责任分工不清，导致“三不管”现象。

　　黄修祥表示，一般而言，精神病医院的设立和准入主要由卫健部门负责，医保基金的使用和监管由医保部门承担；与此同时，民政部门、社会救助和慈善机构在患者救助和保障中也发挥着重要作用，药监部门在药品和医疗器械使用监管上同样不能缺位。精神病患者往往还涉及残疾证办理、费用减免以及社会救助等事项，更需要在制度层面明确分工、形成合力。