平安财险宠物险陷“推断式拒赔”争议 宠物都康复了仍被指有先天疾病

信网·信号新闻2月2日讯　自家宠物猫一出生，哈尔滨的姜女士就在支付宝上为它购买了中国平安财产保险股份有限公司（下称“平安财险”）的宠物险。然而2026年1月份宠物猫生病就医后，却遭遇了拒赔，平安财险给出的理由是推断该病症为“先天性心脏病引发”。5天后复查结果显示，宠物猫已完全康复，心脏也无异样，平安财险依旧坚称宠物猫患有先天性疾病。经信号新闻采访后，平安财险已经就此案理赔。信号新闻了解到，现实风控压力面前，“推断式拒赔”、以先天性疾病为由拒赔等现象在宠物险领域大量存在，目前的宠物险行业尚未形成统一的诊疗与理赔规范。

复查显示心脏没问题 仍被以先天性心脏病拒赔

姜女士向信号新闻介绍说，2025年8月，自己的宠物猫“汤圆”一出生，她就在支付宝上给它买了平安财险的宠物险，月缴34.75元，到今年1月份，全程按时投保未中断。2026年1月13日，姜女士发现 “汤圆”出现腹式呼吸，带它前往保险定点宠物医院检查，被告知小猫有点轻微肺水肿。对症治疗后，姜女士向平安财险申请理赔747.6元诊疗费用。申请很快被驳回，平安财险给出的拒赔理由是：推断该病症为“先天性心脏病引发的心源性肺水肿”，属于保险合同约定的免责范围，故不予赔付。

姜女士对这一拒赔结论有点信不过。5天后，她又带着“汤圆”去了另一家保险定点宠物医院复查，新的病理报告及心脏超声结果显示，小猫已无肺水肿症状，心脏也无异样。宠物医生判断，它实际得的是“三体炎”。姜女士随即向平安财险补充提交了这份复查材料，希望推翻原拒赔结论，结果被平安财险告知“补充材料无实质意义”。姜女士说：“他们又拒赔了，理由还是‘病症属先天性疾病、不在赔付范围’”。

姜女士说，自己很难理解平安财险的拒赔理由。在她看来，复查结果已经明确排除了心脏病和肺水肿，第一家医院也从没提过小猫有心脏病。如果这些专业检查结果都不作数，宠物一生病就被推断为先天性疾病，购买这样的保险意义就不大了。

平安财险：早期影像异常影响理赔判断 将在条款范围内予以赔付

针对姜女士的疑惑，1月26日，信号新闻联系到平安财险相关负责人，对方就拒赔原因作出详细回应。他表示，此次拒赔结论并非主观判定，而是结合猫的首次就诊记录、影像检查结果及月龄等因素综合得出。猫首次就诊被诊断为肺水肿，且仅8个月大，从临床经验来看，由先天性疾病引发的概率较高；同时，影像检查中显示猫心脏轻度异常，经与接诊医院核实后，理赔审核人员初步判断存在先天或遗传性心源性因素的可能。依据保险条款，先天性、遗传性疾病明确属于免责范畴，平安财险这才作出了拒赔决定。

该负责人进一步解释了本案的理赔审核逻辑：在无法明确排除先天或遗传因素的情况下，保险公司会结合既往就诊材料、影像结果及疾病常见成因综合研判。对于姜女士后续提交的第二家医院复查材料，因属于同一就诊事故的后续检查，且案件已初步认定不符合赔付条件，所以一开始并未调整理赔结论。

被问及“复查心脏超声无异常仍拒赔”的原因后，这位负责人表示，将交由后台重新核验全部材料。1月26日下午，该负责人再次反馈事件进展：经平安财险内部梳理复盘及层级复核，结合第二次心脏超声检查未见明显异常的结果，保险公司正式撤销“先天性心脏病”这一拒赔依据，同意按保险条款约定正常理赔，赔付金额将严格遵循保险责任上限执行。

1月27日，平安财险将前后两次的诊疗理赔款共计1200元打到了姜女士账户上。平安财险方面强调，宠物险的理赔评估由理赔专员、审核人员和具备宠物医学专业知识的团队联合完成，消费者若对理赔结论有异议，可通过补充材料或申诉流程申请复核。

宠物医生：带保就诊宠物多 “先天性疾病”成纠纷源

近年来，越来越多的养宠市民有过带着宠物入院就医的经历。信号新闻询问了青岛多家宠物医院后得知，前去就诊的宠物中，投保的比例也在逐渐递增。月缴30元左右的低价宠物险，很受青岛普通养宠人青睐。“来我们这里的小猫、小狗们，近七成都有保险，大多是从线上平台投保的，保费便宜、投保方便。”青岛一家连锁宠物医院的李医生告诉信号新闻，从他们接触到的案例看，买了保险的宠物主，在宠物产生诊疗费用后，一般都会尝试申请理赔，只要材料齐全、符合保险条款，大部分理赔都能顺利到账，整体理赔成功率并不低。

谈及宠物险日渐普及带来的变化，李医生表示，一方面，宠物险确实给宠物医院带来了更多客户。不少宠物主因为有保险，在宠物生病时更愿意选择正规医院、接受规范治疗，也不太担心医疗费用问题；另一方面，理赔相关的纠纷也随之增多，其中最易引发矛盾的，还是先天性疾病的认定问题。

李医生从医院的角度，介绍了宠物患病后成功保险理赔的注意事项。“首先要确认就诊医院是保险定点机构，就诊时务必让医生详细填写病历、检查报告，明确病因和诊疗过程，不要遗漏任何关键信息；就诊后第一时间整理好所有材料，按照保险公司要求及时提交，避免因材料缺失、提交不及时影响理赔进度；如果对理赔结论有异议，一定要保留好复查报告、医生诊疗说明等相关证据，及时与保险公司沟通，必要时申请复核。”

保险业内人士：宠物险尚在赔钱赚吆喝

信号新闻就宠物险的理赔问题采访了多家承保此险种的保险公司。对于让姜女士不满的“推断式拒赔”，一家保险公司相关负责人表示，保险公司的理赔依据主要是保险条款、宠物就诊病历、检查报告、影像资料及既往病史等，并非主观随意推断。“我们作出理赔判断，会结合宠物的年龄、初期检查结果、临床经验及疾病常见成因综合研判，比如幼宠出现某些病症，由先天性疾病引发的概率较高，在无法明确排除先天因素的情况下，才会作出谨慎判断。”

该负责人坦言，“推断式拒赔”的背后，是保险公司面临的现实风控压力。他表示，目前宠物险仍属于新兴品类，尚未形成成熟的盈利模式，不少保险公司确实处于“赔钱赚吆喝”的状态。“当前宠物险赔付率居高不下，部分渠道赔付率甚至超过100%，远超其他财产险；目前宠物医疗费用缺乏统一标准、透明度不高，部分医生资质参差不齐，甚至存在过度诊疗现象，叠加少数投保人低报宠物年龄、隐瞒病史、‘骗保’等情况，进一步增加了保险公司的经营风险。尤其是低价宠物险，保费偏低、保障范围有限，我们只能通过严格的理赔审核降低赔付风险，先天性疾病作为保险条款中明确约定的免责项，自然成为理赔审核的重点。”

另一位保险业内人士则表示，目前宠物险行业尚未形成统一的诊疗与理赔规范，各家保险公司在经营数据积累、风控模式搭建上差异较大，这也导致理赔研判标准存在一定弹性，进而催生了类似姜女士这样的理赔纠纷。对于“医学上无法明确病因时，保险公司仅凭推断作出拒赔是否合理”这一问题，该业内人士回答说“目前行业内没有统一标准答案，只能结合具体案件的完整诊疗过程、保险条款约定等综合判断，一事一议。”（徐基峰 尹雅文 顾青青）

来源：信网