看宿州“十四五”医保：一份有温度的“健康答卷”

人民网记者 吕欢欢

“看病钱”稳不稳，保障网密不密，是百姓心中最朴素的民生牵挂。回望“十四五”，宿州的这份医保“答卷”，写满了扎实的惠民数字，更浸透着守护的温度。

从“病有所医”到“病有良医”，宿州用五年时间，在皖北大地织就了一张越来越有底气的医疗保障网。这张网，不仅兜住了数以百万计市民的健康，更在每一次报销、每一次集采降价、每一次便捷服务中，让“暖心医保 一生守护”的品牌承诺，从纸面走进现实，化作群众触手可及的安全感与获得感。

兜得稳，让更多人敢看病

全民健康，医保托底。这张网的“底座”有多稳？

一个“稳”，体现在99%以上的高参保率，为全民健康撑起了“主心骨”。在宿州，绝大多数人都被纳入了基本医疗保险的安全网内，看病就医有了第一道也是最基本的保障。

但宿州医保并未止步于此，而是致力于将这张网织得更密、更牢。获批全省参保长效机制创新试点，并投入750万元试点资金，正是为了探索如何让这份保障可持续、更稳固。尤其对于流动人口、在校学生等群体，医保系统主动作为，通过建立“一人一档”全民参保库，打破部门数据壁垒，精准识别未参保人员，确保动员工作有的放矢。

一个“实”，体现在“三重保障+补充保险”的多重屏障，宿州成功构建了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底，并纳入商业健康保险“安徽惠民保”的立体化医疗保障格局。

宿州医保局相关负责人表示，这就像一个多层的防护罩，基本医保解决普通医疗费用；当发生高额医疗费用时，大病保险起到二次报销作用，防止家庭因病致贫；对于特困人员、低保对象等困难群体，医疗救助则发挥着兜底保障的关键作用。

而“安徽惠民保”作为补充，进一步拓展了保障范围，应对一些基本医保目录外的特殊需求。数据显示，通过这一系列组合拳，职工和居民医保住院政策范围内报销比例已分别提升至82.60%和72.22%，群众就医负担切实减轻。

不止于此，宿州还分类资助参保，为最需要的人兜住了最坚实的底。医保系统对特困人员、低保对象等实施参保资助，确保“不漏一户、不落一人”。

2025年，全市分类资助困难群体28.74万人，资助金额高达9606.76万元。同时，联合市民政局、红十字会连续两年全额资助困难群众参加“安徽惠民保”，仅2025年就资助2941人，赔付208人次、217.65万元。

这五年，宿州医保的第一笔，就落在了“应保尽保、一个不落”的民生承诺上，牢牢守住了防止规模性返贫的医保防线。

管得好，让每一分钱都花在刀刃上

有了牢固的底座，如何让医保基金更高效、更安全地“流动”起来，真正惠及于民？宿州开出了“改革”与“监管”两剂相辅相成的良方。

一手抓改革，向机制要红利，让药品和高值耗材价格“挤水分”。

在支付方式上，作为全省唯一、全国12个国家DIP付费改革示范点城市之一，宿州大胆探索，领跑全国，全面推进涵盖1项国家级、3项省级、3项市级试点的“133”多元复合式支付方式改革，特别是DIP付费改革，改变了以往按项目付费的模式，引导医院主动控制成本、规范诊疗，提高了基金使用效率。

在药品耗材采购上，宿州坚决落实国家、省集采政策，“灵魂砍价”成效显著。“十四五”期间，累计落地国家、省际联盟集采药品72批次、3456个品规，平均降价51%。高值医用耗材的降幅更是惊人，冠脉支架、骨科关节、人工晶体、口腔种植体等产品平均降幅超80%。

为了让降价红利直达“最后一公里”，宿州还率先开展集采药品进村卫生室、进民营医院、进定点药店的“三进”工作，覆盖全市1303家村卫生室，让基层群众在家门口就能用上平价药。同时，作为省级试点，稳妥推进医疗服务价格改革，对243个项目价格进行调整，努力在体现医务人员技术劳务价值和控制患者医疗费用之间找到平衡点。

另一手握利剑，向违规行为亮剑，以“零容忍”的态度守护百姓的“救命钱”。

医保基金是群众的“保命钱”，其安全至关重要。宿州聚焦基金安全，构建了全领域、全流程、全方位的“大监管”格局，通过建立联席会议、联合检查、信息共享、线索移交四项核心制度，深化与卫健、公安、市场监管等部门协同，形成监管合力。

另外，宿州善于向科技要战力，深度融合反欺诈国家试点与智能监管子系统，运用大数据模型筛查疑似违规线索。例如，针对分解住院、挂床住院、死亡人员冒用等欺诈骗保行为，智能系统能够精准预警。2025年，智能监管系统触发提醒超千万次，事中审核43.67万条，复审违规金额超千万元。同时，常态化开展飞行检查、专项整治，对血液透析、肿瘤标志物检测等重点领域进行“突击战”。

“十四五”期间，全市共检查定点医药机构近万家次，累计挽回医保基金损失3.25亿元。这种“人防+技防”的结合，形成了强大震慑，切实守好了群众的“看病钱”“救命钱”。

如今，宿州医保服务的温度也在持续提升。从设立全省首家社保费征缴服务专区和争议调解中心，到纵深推进“高效办成一件事”改革，实现84项高频事项“线上办”；从生育津贴“免申即享”，到创新“即时结算”“直接结算”模式缩短医疗机构回款周期……

宿州医保正努力让群众办事从“最多跑一次”向“一次不用跑”升级，让医疗机构结算从“月结”向“日结”迈进。