假住院真套保，医保资金如何严防医疗机构“围猎”？

21世纪经济报道记者 韩利明

骗保手段层出不穷！

2月3日，据新京报调查报道披露，襄阳、宜昌多家精神病医院存在将正常人违规收治入院的情况。一旦入院，这些“患者”便成为医院的“创收工具”，住院人数越多、住院周期越长，医院“创收”额度越高。部分精神病医院为实现长期套保目的，还定期安排住院病人“假出院”，以此规避医保监管。

为牟取更多利益，部分医院甚至阻挠病人出院，不少患者即便病情康复，也被迫长期住院数年，出院沦为奢望。长久以往，当地众多真正有需求的精神疾病患者，对这类“只逐利不治病”的医院产生强烈恐惧，部分患者宁愿居家忍受病痛，也不敢再前往医院就诊。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，“这类骗保行为危害深远，对有精神心理疾病救治需求的群众而言，可能阻碍其正常享受医保待遇，影响相关疾病诊疗保障水平的提升；对普通参保人而言，会间接阻碍其他疾病医保待遇的发展完善。同时，骗保与医疗领域贿赂问题相关联，还会导致医保基金运行效率下降，给基金筹资与待遇调整的衔接机制带来诸多不确定性。”

“精神病医院及相关医疗机构的骗保问题，主要包括虚构患者信息、虚列未实际发生的诊疗费用等，涉及民政、医疗、医保等多个领域。”在仲崇明看来，旧问题的暴露是改革的良机，唯有整治乱象、规范行业，才能为新业态发展腾出空间，推动医疗保障事业健康发展。

目前，针对上述精神病医院骗保事件，湖北省宜昌市夷陵区联合调查组已发布通报称，第一时间安排卫健、医保、民政等部门成立联合调查组，组织开展全面调查工作。后续将严格依据调查结果依法处置，及时、准确、公开向社会发布相关情况，回应公众关切。

医院把“患者”当“摇钱树”

根据上述调查报道，襄阳、宜昌等地涉事精神病医院套取医保基金的背后，是不法商家对利益的追逐，完全背离医疗行业初心。

其中，涉事医院为扩充“套保基数”，不仅主动以“免费住院”为噱头争抢人员，更存在违规收治正常人、安排内部人员冒充患者住院的行为。例如襄阳宏安精神病医院安排护工入职次日即办理住院手续；宜昌夷陵康宁精神病医院有明显精神异常的多为年轻患者，不少老年人并无精神问题却被收治......

对于无精神疾病的人员，涉事医院明确采取虚构病情的方式适配医保报销。襄阳多家医院的医生直言，纯粹酒精依赖无法报销医保，便将其诊断为“酒精所致精神问题”，刻意曲解医保政策违规套取资金；襄阳融诚医院负责人也承认，酒精依赖并不算严重精神障碍，但当地可报销80%，医院借此违规为相关人员办理医保住院，从中牟利。

对于住院的“患者”，涉事医院通过虚构诊疗项目、高额收取治疗费套保。例如襄阳宏安医院一名病人住院90天总费用超1.2万元，包含治疗费、床位费、西药费和检查费等收费项目，这些费用里西药费只有500余元，治疗费却达到6000余元，占比最高。

多名患者证实，住院期间仅偶尔服药、抽血、做心电图，此外未接受其他治疗；该院医生也透露，医院甚至未配备CT设备。宜昌夷陵康宁精神病医院也存在通过虚构诊疗项目套取医保资金的情况，病历中列明的各类诊疗项目均未实际开展，日常仅以服药为主。

而为延长套保周期、逃避医保部门检查，宜昌夷陵康宁精神病医院形成固定操作，定期安排患者“假出院”，间隔一段时间后再重新办理住院，通过门诊扫脸等流程制造正常出入院假象。有患者解释，此举本质是为了规避“长期住院”的监管风险。

有分析指出，这些医院完全将患者当作“摇钱树”，医护人员、医疗设备严重不足，根本不具备诊疗能力，甚至被不法商人变相办成“低成本、高收益”的养老院、福利院，沦为赚钱机器。

对此现象，仲崇明分析认为，精神心理疾病监管具有特殊性，医保待遇设置、支付管理仍需完善，且患者多为弱势群体、收治层级较广，加上医保支付方式干预较浅，导致监管难度较大。

但他同时指出，乱象的暴露也是行业整治的契机，可通过医保大数据监测、社会监督等方式排查异常，结合病种付费、按人头付费等模式创新，压缩套保空间，推动行业规范发展。

乱象频发

值得警惕的是，欺诈骗保并非仅存在于精神病医院，国家及各地医保部门披露的案例显示，低标准入院、虚构医药服务、伪造资料等骗保行为已在各类医疗机构中屡有发生，严重侵蚀医保基金安全。

国家医保局2024年公开通报，朔州市应县东城医院存在多项欺诈骗保行为，包括无资质人员伪造医师签名编写病历、将驼奶蛋白粉串换为西药结算、住院人数超出开放床位数的挂床住院，以及无资质人员违规提供检验、药学服务等。针对上述问题，当地医保部门已对该院作出行政处罚，追缴医保基金235.6万元，并中止其医保服务协议。

贵州省医疗保障局2025年也披露一起基层医疗机构骗保案，承包安顺经济技术开发区幺铺镇卫生院中医科的相关人员，通过虚假住院、挂床住院、虚增及串换诊疗项目等手段，骗取医保基金77.61万元。该案经法院一审判决，7名涉案人员均构成诈骗罪，被判处1年7个月至10年不等有期徒刑，两名主犯均获刑10年并处罚金。

近年来，随着国家医疗保障体系不断完善，医保覆盖面和基金规模持续扩大，骗保监管风险也随之攀升。最高人民检察院官网发布数据显示，2024年检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人。

检察机关办案发现，个别医疗机构招揽、利诱群众通过虚假诊疗、虚假住院、虚增耗材等方式骗取医保资金。涉案医院往往以代付住院押金、免伙食费、车接车送及现金返还等方式利诱参保人员住院，再以“小病大治”“无病假治”等手段虚构诊疗项目，骗取医保资金。此类案件往往持续时间长、涉案金额大。

例如检察机关办理的王某某、康某某等27人诈骗、帮助毁灭证据等案中，某职工疗养院、慈善医院院长王某某、副院长康某某等发动职工，招揽有医保的群众并诱导住院，通过虚假住院、伪造病历、虚开治疗项目等手段虚报住院人次和费用，骗取医保资金4000余万元。

除医疗机构外，零售药店也成为医保骗保的重灾区。部分药店为牟取非法利益，以免费赠送、回扣等名义诱导参保人员到店，通过串换药品、空刷医保卡等方式套取医保基金。有案例显示，相关人员搜集15人的医保卡，通过多家药店空刷，累计骗取医保基金220余万元，形成完整的骗保链条。

监管加码

除医疗机构骗保外，医药商业贿赂也在隐形侵蚀医保基金运行安全。连日来，国家医保局密集披露多起医疗反腐案例，以严厉查处医药商业贿赂等违法违规行为为抓手，持续净化医疗行业生态，守护医保基金安全。

其中，陕西省安康市某骨科医院院长兼骨科四病区负责人李某因涉嫌职务违法犯罪，被安康市监察委员会采取留置措施。平利县人民检察院指控被告人李某犯受贿罪、重婚罪，向平利县人民法院提起公诉。经审理查明，被告人李某非法收受医药企业财物共计272.05万元。最终，法院数罪并罚，判处李某有期徒刑六年，并处罚金人民币四十万元。

业内人士指出，医药商业贿赂的本质，是通过不正当利益影响处方权、采购权，干扰正常诊疗行为，妨碍行业公平竞争，最终不仅加重群众医药负担，还会侵蚀医保基金安全，这也是医保骗保乱象屡禁不止的重要诱因之一，亟需通过常态化反腐与严格监管形成合力，彻底铲除此类违法违规行为的滋生土壤。

近年来，面对医保骗保与医药商业贿赂交织的复杂态势，监管部门持续加码发力，医疗反腐向纵深推进，多方协同构建医保基金安全防护网，推动医疗保障事业健康有序发展。

监管层面持续释放“零容忍”信号，不断健全长效监管机制。2月2日，国家医保局正式发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确部署九项重点工作，构建起全方位、多层次的监管体系，持续加大监管力度、巩固高压态势，严厉打击各类医保欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

仲崇明指出，随着医保大数据、民政大数据等多部门数据交叉融合，加上社会监督、部门监督的协同发力，将逐步营造合规有序的行业环境，有效震慑不法分子的骗保动机。

“同时，通过医保精细化管理、支付方式改革扩面、医保待遇稳步提升的组合拳，既能保护真正有救治需求患者的合法权益，也能为合规医疗机构及医生赋能，最终实现医疗医药供给侧与需求侧的高质量发展，充分发挥医保基金的管理和促发展作用。”仲崇明进一步补充。

从湖北多地精神病医院的系统性骗保，到各类医疗机构、零售药店的违规套取，再到医药商业贿赂的隐形侵蚀，医保基金面临的监管挑战不容忽视。唯有持续保持高压震慑、健全长效监管机制、强化行业自律、凝聚社会共识，才能彻底遏制医保骗保乱象，守护好群众的“救命钱”，推动医疗保障事业与医疗行业高质量发展，让医保红利真正惠及每一位需要的群众。