湖南“医保托底+商保补位”双轨制落地 构建多层次医疗保障新格局

自2025年1月1日起，《2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》与首版《商业健康保险创新药品目录》在湖南同步实施，形成了“医保托底+商保补位”的双轨制保障模式。这一模式作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，标志着湖南在持续完善医疗保障制度、提升群众健康福祉方面取得了新的进展。

目录结构优化，

精准满足临床急需

新版国家医保目录实现“增优去劣”，共新增114种临床价值高、患者急需的药品，同时调出29种临床价值不高或有更好替代的药品。调整后，湖南执行的医保药品目录总数达3253种。新增药品聚焦肿瘤、慢性病、罕见病等领域，包括36种肿瘤药、12种慢性病用药及10种罕见病用药，着力破解“救命药”可及性难题。

为保障患者用药连续性，湖南对调出谈判药品设置6个月报销过渡期，并同步优化“双通道”管理机制。新版“双通道”药品目录收录334种药品，新增70种，并对续约不成功药品给予2个月过渡期安排，确保治疗不中断。

支付规则清晰，

创新机制破解难点

在支付保障方面，湖南进一步明确分级报销规则。新版目录首次增列“自付比例”栏目，对甲类药品及892种中药饮片实行零自付；新增乙类药品自付比例由专家评审确定。工伤与生育保险支付则不受药品类别限制，由基金全额支付。

针对国家谈判药品、集中采购药品等，严格执行国家支付标准。实际价格高于支付标准的部分由个人负担，低于支付标准则按实际价格报销。同时，湖南建立“特例单议”机制，对合理使用目录外创新药的病例，由医保部门组织专家评议并给予支付支持，有效缓解了创新药“进院难”和部分复杂病例支付局限问题。

供应保障强化，

双通道购药更便捷

为确保新增药品及时供应，湖南明确要求2025年12月底前完成新增药品挂网，2026年2月底前各定点医疗机构通过药事会或临时采购通道保障配备，且谈判药品不受“一品两规”限制，不得以总控、药占比等理由影响临床使用。

目前，334种“双通道”药品可实现定点医疗机构与定点零售药店“双渠道”供应，责任医师资格跨区域互认，方便参保群众就近购药。所有处方均通过全省统一电子处方中心流转，并实施智能监控，在保障基金安全的同时提升服务便利性。

商保目录补位，

满足高端用药需求

作为基本医保的有力补充，首版《商业健康保险创新药品目录》在湘落地，共收录19种创新程度高、临床价值显著但超出基本医保支付范围的高值药品，涵盖CAR-T疗法、双特异性抗体、罕见病特效药等前沿治疗领域。

为支持商保目录落地，湖南明确对该目录内药品实施“三除外”政策：不纳入医疗机构药占比考核、不纳入集采监测范围、不计入DRG/DIP病种付费权重，畅通了商业健康保险的报销渠道，初步形成“基本医保保基本、商业保险保高端”的互补格局。

药价显著下降，

患者负担切实减轻

“双目录”实施后，众多国家谈判药品价格大幅下降，直接惠及广大患者。以2025年初新上市的国产创新药塞纳帕利胶囊为例，在纳入医保及“双通道”目录后，月治疗费用从约1.73万元降至0.93万元。按职工医保70%报销比例计算，患者年自付费用约为3.35万元，较此前大幅降低。

此外，金赛生长激素、琥珀酸瑞波西利片、阿可替尼胶囊等药品价格也显著下降。以金赛生长激素为例，一名30公斤体重的儿童年治疗费用从约12万元降至约3万元，极大减轻了家庭经济负担。

湖南省医疗保障局相关负责人表示，在2026年度城乡居民医保个人缴费标准保持400元不变的基础上，通过“双目录”协同实施，实现了“保费不增、保障扩容、待遇提升”，让人民群众以同样的投入享受到更全面、更优质的医疗保障。

来源 | 湖南省医疗保障局、红网

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 陈嘉蕾

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