医保数据发布再升级

医保数据工作组是医保部门的一项创新性工作。数据发布活动组织一年多以来，各地发布内容不断丰富，发布形式更加多样，一些地方基于按病种付费改革开展病种专题分析，为疾病诊疗资源消耗“画像”，为医疗机构提供更加具体、好用的管理工具。

以“大叶性肺炎”为例，西部某市医保结算数据结果显示，一些医院多项检查、治疗项目使用频度过高：如某院收治该病种的病例中，95%做了超声波治疗，97%使用了心电监测、血氧饱和度监测；另一家医院71%的病例做了三维重建检查。结合国家发布的临床路径与专家共识，这些项目在多数普通肺炎患者的常规诊疗中并非必需，有些检查可能“没必要”，钱花多了，也加重病人经济负担。医保部门通过数据发布，把上述病种分析结果反馈给医院，在数据洞察与专业沟通的驱动下，医疗机构积极组织临床科室对诊疗路径进行复盘与规范培训。经过半年时间改进，该医院大叶性肺炎的心电监测及血氧饱和监测使用率从97%下降至71%，次均费用以4450元下降至4095元，降幅为8%。另一家医院大叶性肺炎三维重建使用率从71%下降至10%，次均费用从5412元下降至3812元，降幅近30%。实现了医疗机构主动控成本、增质效的协同目标，有力验证了“发布-反馈-改进”治理闭环的有效性，引导医疗服务行为更加规范，提升了医保基金使用效率，最终让老百姓减少无用检查，少花冤枉钱。

病种专题分析还有助于发现基金使用疑似问题线索，陕西榆林在公开发布的数据中发现，某院肺源性心脏病患者中，关键辅助诊断性项目“心脏彩超”的使用率仅为8.73%，核心治疗药物“呋塞米”的使用率仅为7.4%，数据发布提示可能存在高套编码等疑似线索，引起医疗机构重视，有针对性地开展自查。

作为数据发布的重要探索，病种专题分析实现了以下三个功能：一是精准呈现，通过病种分析清晰展示医疗机构临床实践的客观差异。二是专业解读，结合医学逻辑与医保政策导向，剖析数据背后可能反映的行为偏差。三是明确方向，为诊疗行为合理化提供参考建议，将宏观管理目标精准转化为医疗机构内部精细化管理的内在驱动，促使其主动对标、不断优化，让老百姓看病更安心、更放心。

医保数据发布病种专题分析，正成为连接政策要求与临床实践、驱动精准治理的重要桥梁。未来，国家医保局将持续开展医保数据发布，推动工作模式从“数据发布”向“精细管理”转型，促进医疗服务的规范高效，发挥医保支付杠杆作用，赋能医疗机构内涵式发展，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

来源 | 国家医保局

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 陈嘉蕾

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